呂 凱，張 菊

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；

2.杭州師范大學(xué)錢江學(xué)院醫(yī)學(xué)院與生物工程分院，浙江杭州 310012）

麻醉復(fù)蘇期間雙腔支氣管導(dǎo)管扭曲引起高碳酸血癥3例的護(hù)理體會(huì)

呂 凱1，張 菊2

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；

2.杭州師范大學(xué)錢江學(xué)院醫(yī)學(xué)院與生物工程分院，浙江杭州 310012）

麻醉復(fù)蘇期；雙腔支氣管導(dǎo)管；高碳酸血癥；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.045

雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）在開胸手術(shù)中應(yīng)用廣泛，不但有利于開胸手術(shù)時(shí)充分暴露視野，同時(shí)能分隔雙肺，防止分泌物交互流布，有效避免炎癥擴(kuò)散和腫瘤細(xì)胞的播散。國(guó)外已有相關(guān)報(bào)道［1－3］，由于DLT本身的因素，如導(dǎo)管的彈性、導(dǎo)管插人深淺不當(dāng)，導(dǎo)管在氣管內(nèi)扭曲、變形或?qū)ξ徊粶?zhǔn)，導(dǎo)致供氣不暢和CO2排出困難，而CO2蓄積極易引起高碳酸血癥［4］。高碳酸血癥一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重，患者出現(xiàn)心律失常、躁動(dòng)、精神淡漠甚至昏迷。2010年1月至12月，邵逸夫醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室（PACU）觀察了200余例開胸術(shù)后患者，其中3例因DLT扭曲發(fā)生高碳酸血癥，均予及時(shí)處理，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 基本資料 患者1，男，54歲，職員，因體檢發(fā)現(xiàn)右胸腫塊1周收治入院，診斷右肺癌，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽，肺功能檢查正常，有吸煙史，于2010年2月8日在全麻下行右肺上葉切除術(shù)。患者2，男，46歲，農(nóng)民，因胸痛2月余入院，診斷左肺癌，主要臨床表現(xiàn)咳嗽、持續(xù)胸痛，肺功能檢查正常，有吸煙史，于2010年7月9日在全麻下行左肺上葉切除術(shù)?；颊?，女，56歲，退休，因胸痛1月余入院，診斷左肺葉腫塊，主要臨床表現(xiàn)咳嗽、持續(xù)胸痛，肺功能檢查正常，無吸煙史，于2010年9月15日在全麻下行左肺上葉切除術(shù)＋縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 麻醉經(jīng)過 患者平臥位，靜脈注射利多卡因30mg、異丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg后，根據(jù)患者體重、體型和手術(shù)方式選擇DLT（左/右型）進(jìn)行插管，經(jīng)聽診定位良好，改側(cè)臥位，再次聽診左右肺分隔良好。術(shù)中用七氟醚、異丙酚、瑞芬太尼維持麻醉，開胸狀態(tài)下行單側(cè)通氣，SpO2100%，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)順利，術(shù)畢膨肺完全，患者自主呼吸恢復(fù)，頻率14～16次/min，潮氣量300～350ml，DLT從主支氣管退至主氣管后帶管送入PACU。

2 麻醉復(fù)蘇期間的觀察和護(hù)理

2.1 觀察 3例患者進(jìn)入PACU后，即予DLT接T管8～10L/min吸氧，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)和脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)，顯示生命體征平穩(wěn)，SpO298%～100%。入室后分別經(jīng)5～10min開始出現(xiàn)躁動(dòng)，按醫(yī)囑予哌替啶25mg靜脈注射，患者入睡，用藥20～25min后，患者再次出現(xiàn)躁動(dòng)，按醫(yī)囑測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果分別為：pH 7.25、7.31、7.30，PCO259、48、55（mmHg），PO2156、178、166（mmHg），K＋3.2、3.4、3.4（mmol/L），HCO－330.3、28.3、29.1（mmol/L），診斷為高碳酸血癥。

2.2 護(hù)理 按醫(yī)囑給予吸痰，吸痰過程中發(fā)現(xiàn)吸痰管置入困難，行纖維支氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)DLT管壁緊貼，再進(jìn)纖維支氣管鏡不能通過；遵醫(yī)囑靜脈注射異丙酚100mg、司可林100mg，拔出DLT，檢查發(fā)現(xiàn)主氣管套囊處有折痕，換7.0號(hào)單腔氣管導(dǎo)管，予IPPV模式輔助呼吸，通氣25～30min后，患者漸清醒，改自主呼吸模式，潮氣量400～500ml，呼吸頻率14～18次/min，四肢肌力5級(jí)，測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果分別為：pH 7.34、7.36、7.35，PCO238、40、35（mmHg），PO2216、203、228（mmHg），K＋3.0、3.5、3.6（mmol/L），HCO3－26.3、24.2、25.6（mmol/L），予拔出氣管導(dǎo)管。繼續(xù)觀察30min，患者生命體征均平穩(wěn)，復(fù)查血?dú)夥治鼍谡７秶?，送返病房，術(shù)后7～9d出院，隨訪2個(gè)月無異常。

3 體 會(huì)

3.1 注重對(duì)DLT的保護(hù) 患者體位改變或煩躁、嗆咳是DLT移位、扭曲最常見的原因［5］。從監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來看，本組3例患者整個(gè)手術(shù)過程均很順利，直到退管后送至PACU才出現(xiàn)問題，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管扭曲則會(huì)導(dǎo)致氣道完全梗阻，迅速出現(xiàn)二氧化碳潴留、高碳酸血癥，甚至蘇醒延遲，或更嚴(yán)重的并發(fā)癥如顱內(nèi)壓增高、昏迷和呼吸驟停等。因此，術(shù)后在更改體位、搬運(yùn)過程中做到動(dòng)作輕柔，注意對(duì)DLT導(dǎo)管的保護(hù)，盡可能防止導(dǎo)管移位、扭曲。

3.2 加強(qiáng)呼吸道管理 術(shù)中肺隔離技術(shù)可防止患側(cè)肺血液、分泌物、腫瘤壞死組織進(jìn)入健側(cè)肺引起感染、呼吸道阻塞［6］。術(shù)后，DLT退至患者主氣管，隨著體位改變患側(cè)肺的血液、分泌物等會(huì)進(jìn)入健側(cè)肺及氣道，因此，要及時(shí)吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，在呼吸道清理過程中，可以了解DLT通暢程度，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常情況，為及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚韯?chuàng)造條件。本組3例患者在吸痰過程中發(fā)現(xiàn)吸痰管置入困難，立即行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)DLT內(nèi)壁緊貼，及時(shí)果斷為患者更換單腔氣管導(dǎo)管，換管后發(fā)現(xiàn)DLT有折痕，在氣管內(nèi)扭結(jié)導(dǎo)致支氣管通氣不良。

3.3 加強(qiáng)高碳酸血癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后患者恢復(fù)自主呼吸，麻醉師為減輕DLT對(duì)氣道的刺激，通常會(huì)把DLT退至主氣管內(nèi)送至PACU，而患者需經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)腔進(jìn)行通氣。由于手術(shù)疼痛、肺葉切除可以影響患者的通氣量，加之DLT內(nèi)徑比單腔氣管導(dǎo)管細(xì)，患者復(fù)蘇期間發(fā)生低通氣的機(jī)率會(huì)非常大，易引起CO2蓄積導(dǎo)致高碳酸血癥。因此，患者進(jìn)入PACU，常規(guī)將DLT接T管予8L/min吸氧，并給予心電監(jiān)護(hù)，通過血?dú)夥治黾皶r(shí)評(píng)價(jià)無效的通氣狀況［7］。從本組3例患者因DLT扭曲引起高碳酸血癥的處理可以看出，當(dāng)患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜處理效果不佳，再次使用鎮(zhèn)靜藥應(yīng)慎重，即使患者的SPO2處于正常范圍，也非常有必要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，排除低氧血癥導(dǎo)致譫妄或不適［8］，及早發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥并為進(jìn)一步處理贏得了足夠的時(shí)間，避免了病情惡化以及不良后果的產(chǎn)生；患者確診高碳酸血癥后，及時(shí)換單腔氣管導(dǎo)管給予機(jī)械通氣支持，有效控制病情發(fā)展，保證患者生命安全，確保手術(shù)治療效果。

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R473.2

B

1671－9875（2012）08－0798－02

呂凱（1978－），女，本科，主管護(hù)師.

2011－12－13