吳利和，齊莉麗，吳顯清

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

·手術(shù)室護理·

脾動脈加壓灌注巨脾切除術(shù)的手術(shù)配合

吳利和，齊莉麗，吳顯清

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

巨脾切除術(shù)；脾血回輸；動脈加壓灌注；手術(shù)配合

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.041

巨脾患者的脾臟體積明顯增大，尤其在門脈高壓時，脾臟血流受阻，脾竇開放，脾臟淤血，腫大的脾臟內(nèi)潴留了大量血液，甚至高達數(shù)千毫升［1］，患者多伴明顯血三系減少（紅細胞、白細胞、血小板）。目前臨床常采用手術(shù)切除巨脾［2，3］，同時考慮到臨床用血比較緊張，脾血是理想的輸血資源，手術(shù)治療時采用脾動脈加壓灌注方法進行脾血自體回輸，具有操作簡單、安全有效、脾血回輸徹底、節(jié)約血源及經(jīng)費等優(yōu)點。2007年3月至2011年2月，本院外科對21例巨脾患者行脾切除術(shù)，術(shù)中采用脾動脈結(jié)扎加遠端灌注，以促脾血自體回輸，效果理想，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男17例，女4例；年齡31～58歲，平均43歲；門靜脈高壓癥19例（肝炎后肝硬化12例，血吸蟲病肝硬化4例，混合性肝硬化3例），原發(fā)性脾腫大2例；平臥位時患者脾臟超過臍平線或/（伴）橫徑超過腹中線，患者均有脾功能亢進。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，左肋緣下弧形切口。常規(guī)離斷部分脾胃韌帶，于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪開腹膜1～2cm，剪開脾動脈鞘，游離顯露1.5～2cm脾動脈后，穿雙股7號慕絲線，一股結(jié)扎近端，同時，向遠端置入靜脈留置針，用另一股7號線固定，連接輸血器，用加壓泵使壓力保持在100～130mmHg；因脾血較正常體血的血漿少、血細胞和血小板多，血液黏稠，處于高凝狀態(tài)，通過脾動脈灌注等滲鹽水，可以稀釋脾血，降低門靜脈血液黏稠度及血小板濃度，對術(shù)后血栓形成有預(yù)防作用［4］，因此通過輸血器快速滴注等滲鹽水，半小時內(nèi)輸入500～1 000ml后，見脾包膜由紅色變?yōu)檩^蒼白或手感發(fā)涼為止，拔除導(dǎo)管，結(jié)扎脾動脈遠端。在灌注同時不停止手術(shù)操作，由下向上處理脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，然后處理脾胃韌帶。托出脾臟，最后于脾門處分別結(jié)扎脾動靜脈分支，切除巨脾。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)中失血量140～350ml，平均失血量230ml；17例單純行巨脾切除患者未予輸血，4例并行脾腎分流術(shù)患者術(shù)中輸紅細胞懸液3U。術(shù)后體溫＜38℃16例、≥38℃5例，經(jīng)對癥治療，短期內(nèi)恢復(fù)正常范圍；術(shù)后1周復(fù)查血紅蛋白82～114g/L，紅細胞壓積0.28～0.36，其中18例上升；術(shù)后1周行彩色超聲檢查未見膈下積液及脾靜脈內(nèi)血栓形成。全組無死亡，無胰瘺、脾靜脈血栓形成及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，4例行脾腎分流聯(lián)合斷流術(shù)患者彩超檢查顯示吻合口通暢，均痊愈出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護士到病房查閱病歷，了解患者的相關(guān)資料，特別是血小板、紅細胞計數(shù)及凝血功能情況；由于巨脾患者病程長，有憂傷、焦慮、恐懼等情緒，了解患者的心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)，向患者及家屬講解麻醉、手術(shù)過程，解答患者提出的各類問題，告知術(shù)前準備內(nèi)容和注意事項，增強患者對手術(shù)的信心，以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)器械及物品準備 常規(guī)大器械包，懸吊拉鉤，自動拉鉤，吸引器，高頻電刀，加壓輸液泵，輸液器，輸血器，1、4、7號幕絲線，18G穿刺針，手術(shù)簿膜1張，潔凈袋1只，腹腔引流管2根，引流袋2只，22號刀片2片。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 建立有效的靜脈通道 患者入室后，在左上肢開放1條外周靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生建立1條中心靜脈通道（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈），用于術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）的動態(tài)變化，保持靜脈通道通暢對手術(shù)成功至關(guān)重要，妥善固定并注意保護，術(shù)中隨時觀察防止針頭脫出。

2.2.1.2 安置適宜的體位 安置患者平臥位，左季肋部用軟枕墊高，切除脾臟時使患者向右傾斜20～30°。

2.2.1.3 保持患者合適體溫 因患者全身麻醉，手術(shù)暴露面廣且手術(shù)時間長，補液量較大，易導(dǎo)致體溫過低，而低體溫可導(dǎo)致凝血因子活性下降，易引發(fā)術(shù)中大量出血。因此，手術(shù)間溫度宜保持恒溫，輸血制品時注意加溫，以保持患者體溫恒定。

2.2.1.4 脾血回輸護理 術(shù)中觀察調(diào)控加壓泵的壓力，控制在100～130mmHg，以保證將等滲鹽水通過輸血器快速滴入脾動脈；灌注同時減慢靜脈輸液速度，同時觀察中心靜脈壓、外周動脈血壓、尿量、心率的變化；大量血液回輸，增加血容量，增加心臟和腎臟的負荷，容易引起急性左心衰竭、肝性腦病及電解質(zhì)紊亂等不良事件的發(fā)生，因此在回輸過程中嚴密觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、尿量等情況，注意患者有無寒顫、發(fā)熱等反應(yīng)。本組患者加壓灌注30min，使脾血回輸，并在動態(tài)觀察CVP及血流動力學(xué)指標下減慢靜脈輸液速度，未發(fā)生血壓、心率的明顯波動，無肺水腫或急性左心衰竭發(fā)生；4例巨脾切除并行脾腎分流術(shù)患者因術(shù)前貧血相對較嚴重，術(shù)中滲血多，脾血回輸后再輸入紅細胞懸液3U，均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.2 器械護士配合 術(shù)前準備好用物、術(shù)中默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵［5］。提前15～20min洗手上臺清點、整理器械，將加壓皮管遞給巡回護士連接好，調(diào)試壓力至100～130mmHg，并排氣備用；檢查18號淺靜脈穿刺針的質(zhì)量；左肋緣下弧形切口常規(guī)進腹后，遞組織剪切脾胃韌帶，于胰腺上緣脾動脈搏動明顯處剪開腹膜1～2cm，剪開脾動脈鞘，游離顯露1.5～2cm脾動脈后，遞雙股7號慕絲線，一股線結(jié)扎近端，同時，向遠端置入一根淺靜脈留置針，用另1股線固定，連接加壓皮管或輸液器，另1頭交給巡回護士加壓輸液，30min內(nèi)輸入等滲鹽水500～1 000ml后，見脾包膜由紅色變?yōu)檩^蒼白或手感發(fā)涼為止，然后拔除導(dǎo)管，協(xié)助醫(yī)生結(jié)扎脾動脈遠端，于脾門處分別結(jié)扎脾動靜脈分支，切除巨脾；遞溫鹽水沖洗腹腔后清點手術(shù)器械［6］，放置腹腔引流管，關(guān)閉腹腔。

2.3 術(shù)后患者護理及用物處理 術(shù)后注意患者保暖，在麻醉未清醒前固定四肢，保證患者安全，觀察生命體征變化，待患者完全清醒后送回病房，與病房護士交接生命體征、手術(shù)情況、各種管道、輸血等情況。整理儀器，器械根據(jù)消毒技術(shù)規(guī)范去污、清潔、滅菌［7］。

3 小 結(jié)

脾動脈加壓灌注在巨脾切除術(shù)中脾血回輸較徹底，并且脾血不接觸空氣，減少了血液污染的可能，又可防止血細胞破壞，減少異體輸血機會，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，避免異體輸血不良反應(yīng)。器械護士要具有嫻熟、快速的手術(shù)配合技巧，熟悉手術(shù)器械性能、使用方法，了解手術(shù)步驟，在術(shù)中做到傳遞器械快捷，以縮短手術(shù)時間。巡回護士要建立有效的靜脈通道，安置患者合適體位，注意保暖，加強脾血回輸護理，嚴密觀察患者生命體征變化，以提高手術(shù)成功率。

［1］黃志強.腹部外科學(xué)［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001：674－685.

［2］喬海泉，姜洪池，孫備.巨脾切除12例體會［J］.中國普通外科雜志，2001，10（4）：368－370.

［3］姜洪池，趙憲琪.脾臟外科的最新進展［J］.臨床外科雜志，2008，16（1）：8－9.

［4］李艷娟，倪萍，封華，等.下肢靜脈壓和最大血流量對術(shù)后深靜脈血栓形成的意義［J］.護理與康復(fù)，2006，12（6）：405－406.

［5］呂瑞芳，李金英.腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的護理［J］.護理與康復(fù).2009.7（7）：593.

［6］宋烽，王建榮.手術(shù)室護理管理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：168－170.

［7］上海市消毒品協(xié)會.醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范［M］.上海.中國標準出版社，2008：176－185.

R472.3

B

1671－9875（2012）08－0790－02

吳利和（1970—），女，本科，副主任護師，科護士長.

2011－11－16

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃基金項目，編號：2009B165