劉扣英，尤 錦，方紅艷，王立群

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

水解脫彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理

劉扣英，尤 錦，方紅艷，王立群

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

總結(jié)30例顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)用水解脫彈簧圈栓塞治療的并發(fā)癥及護(hù)理。分析動脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、血栓栓塞及穿刺部位血腫等并發(fā)癥的原因，并給予針對性預(yù)防措施。30例中，栓塞成功27例，發(fā)生動脈瘤破裂3例。

顱內(nèi)動脈瘤；栓塞；并發(fā)癥；原因；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.014

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)是一種創(chuàng)傷小、感染機(jī)會少、患者痛苦小的介入治療，效果明顯優(yōu)于外科開顱手術(shù)［1］，但產(chǎn)生的并發(fā)癥同樣直接影響患者的生存和生活質(zhì)量。2007年9月至2011年1月，本院放射科對30例患者實施水解脫彈簧圈經(jīng)血管介入顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療，做到及時觀察和護(hù)理，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，保證介入治療的最佳安全效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男9例，女21例；年齡37～79歲，平均53.9歲；前交通動脈瘤12例，后交通動脈瘤10例，大腦中動脈分叉部動脈瘤2例，多發(fā)動脈瘤3例，頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤2例，椎動脈遠(yuǎn)端梭形動脈瘤1例。

1.2 栓塞方法 備齊用物，在數(shù)字減影腦血管造影（DSA）下行動脈瘤栓塞治療。在DSA 3D技術(shù)下反復(fù)觀察動脈瘤的形態(tài)、大小，并盡量暴露動脈瘤頸、載瘤動脈及動脈瘤附近血管；確定工作角度后，透視下利用路徑圖（ROADMAP）技術(shù)將微導(dǎo)管引入動脈瘤腔內(nèi)，隨后用微彈簧圈逐步栓塞，直至動脈瘤腔被彈簧圈完全填塞，造影瘤腔不顯影，而載瘤動脈血流不受影響（必須閉塞載瘤動脈者除外）。

1.3 結(jié)果 栓塞成功27例；動脈瘤破裂3例，栓塞治療中發(fā)生2例，栓塞治療后發(fā)生1例。隨訪25例，l例出現(xiàn)交通性腦積水；24例栓塞治療后6～12月腦血管造影或頭顱MRA檢查顯示：瘤體栓塞致密，治療時閉塞載瘤動脈患者3例中1例出現(xiàn)再通、2例不暢，21例載瘤動脈均通暢。

2 并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防護(hù)理

2.1 動脈瘤破裂出血

2.1.1 原因分析 動脈瘤破裂是治療中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］，也是栓塞治療的主要死亡原因。發(fā)生原因：栓塞時，導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、彈簧圈對瘤壁的機(jī)械刺激，都有可能發(fā)生破裂出血；在栓塞過程中，如造影顯示動脈瘤過度栓塞、載瘤動脈不顯影時，一般行抗凝治療3d，此時機(jī)體凝血機(jī)制發(fā)生改變，易發(fā)生破裂出血；各種原因引起血壓急劇升高，如情緒激動、便秘等，可使頭部靜脈回流受阻，動脈瘤內(nèi)壓力在短時間內(nèi)持續(xù)升高，即動脈瘤跨壁壓增高并超過動脈瘤壁薄弱處的彈性限度而致薄弱處破裂出血。動脈瘤破裂出血患者會立即出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下隙出血癥狀，表現(xiàn)為意識障礙、惡心嘔吐、頭痛、瞳孔改變以及肢體偏癱等征象。

2.1.2 護(hù)理 栓塞治療前15～30min肌內(nèi)注射地西泮10mg或苯巴比妥0.1g，向患者講解栓塞治療方法，緩解焦慮、緊張情緒，使治療期間血壓控制在＜140/90mmHg，防止血壓波動過大而誘發(fā)出血；栓塞治療后4h內(nèi)每30min監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注意患者有無頭昏、頭痛、嘔吐等表現(xiàn)，以便在第一時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)出血傾向，贏得搶救時機(jī)，4h后根據(jù)病情決定觀察間隔時間；栓塞治療后，囑患者絕對臥床休息，限制可誘發(fā)血壓升高的活動（如屏氣、劇烈咳嗽等）［3］，對頭痛劇烈、躁動不安患者，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用脫水劑，必要時使用鎮(zhèn)靜劑（如安定）；盡可能為患者安排單人房間，限制探視，減少不良刺激，適時向患者解釋病情及監(jiān)測、治療、護(hù)理措施，使患者保持平穩(wěn)的心態(tài)，防止情緒波動誘發(fā)出血；患者長期臥床易出現(xiàn)便秘，鼓勵其多食蔬菜、水果，多飲水，亦可予腹部按摩，以促進(jìn)腸蠕動，對便秘者酌情使用開塞露、番瀉葉等緩瀉劑，防止因排便用力使顱內(nèi)壓增高。本組2例患者在栓塞過程中出現(xiàn)動脈瘤破裂，血壓突然升高，造影顯示對比劑泄漏，立即中和肝素并減低血壓，病情迅速得到控制，顱腦CT掃描顯示顱內(nèi)少量出血，以后給予腰椎穿刺、擴(kuò)血管劑治療，患者在短期內(nèi)痊愈出院，無任何神經(jīng)功能障礙；1例患者栓塞治療后48h出現(xiàn)嘔吐、血壓升高、意識障礙，CT檢查顯示顳葉血腫，急診開顱清除血腫，遺留偏癱。

2.2 腦血管痙攣

2.2.1 原因分析 由于栓塞治療時導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓塞材料反復(fù)對血管刺激，可導(dǎo)致腦血管痙攣［4］，表現(xiàn)為一時性神經(jīng)障礙，如頭痛、短暫意識障礙、肢體麻木或癱瘓、失語等，多發(fā)生于栓塞治療后3～14d。

2.2.2 護(hù)理 為避免發(fā)生腦血管痙攣，栓塞治療時維持應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑尼莫地平，以4ml/h微泵泵入，改善微循環(huán)，防止腦水腫，并注意血壓、脈搏、呼吸的變化；導(dǎo)管內(nèi)加壓滴注罌粟堿等滲鹽水以防治血管痙攣；血管硬化或痙攣明顯患者加大肝素用量，如肝素2ml＋等滲鹽水8ml稀釋至10ml，首次給予5ml靜脈推注，每間隔1h注入1次，第2次量為首量的1/2，第3次量為第2次量的1/2，以后維持該劑量，治療結(jié)束后，根據(jù)肝素在體內(nèi)分解的速度及余量遵醫(yī)囑用魚精蛋白中和；治療中腦血管痙攣明顯而不能緩解者需延期至14d以后再進(jìn)行栓塞治療；治療后常規(guī)給予尼莫地平、尼莫通等擴(kuò)血管、改善腦循環(huán)藥物預(yù)防腦血管痙攣，并開放單獨(dú)靜脈通道緩慢靜脈滴注，8～10gtt/min，用藥7～10d后視病情決定是否停藥，用藥期間密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、面色潮紅，及時減慢輸注速度或停藥。本組無1例發(fā)生腦血管痙攣。

2.3 血栓栓塞

2.3.1 原因分析 由于導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管內(nèi)操作，血管內(nèi)膜不同程度受損，血管內(nèi)感染、血液黏性改變及抗凝藥用量不足均可導(dǎo)致血栓形成，各種原因造成的腦血管痙攣、低血壓、低血容量致腦灌注不足及相對高凝狀態(tài)是發(fā)生血栓栓塞的主要誘因［5，6］。主要表現(xiàn)為穿刺側(cè)肢體疼痛和感覺障礙、足背動脈搏動減弱或消失、皮膚顏色蒼白、溫度降低。

2.3.2 護(hù)理 為預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，栓塞治療后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，合理應(yīng)用抗凝藥物，定時檢查出凝血時間，同時備好溶栓、抗凝藥物，密切觀察穿刺例肢體，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組無1例血栓形成。

2.4 穿刺部位血腫

2.4.1 原因分析 栓塞治療中反復(fù)穿刺造成血管損傷、全身肝素化、拔管后壓迫不當(dāng)、使用沙袋不當(dāng)、栓塞治療后穿刺側(cè)肢體活動頻繁等使穿刺點(diǎn)易出血形成血腫。

2.4.2 護(hù)理 拔管后局部按壓30min，見無出血用繃帶加壓包扎，沙袋壓迫12h，患者平臥24h，穿刺側(cè)下肢制動6h并保持伸直位，嚴(yán)格控制血壓；每15min～1h測足背動脈搏動及皮膚溫度，觀察皮膚顏色及感覺，監(jiān)測凝血酶原時間；穿刺局部持續(xù)滲血，可用1%硫酸魚精蛋白1ml加等滲鹽水10ml在術(shù)側(cè)肢體緩慢靜脈注射，以中和肝素化所致出血，局部冷敷，抬高下肢15°，以利靜脈回流，改善滲血。本組無1例出現(xiàn)血腫。

3 小 結(jié)

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)與外科開顱夾閉動脈瘤相比，操作簡便易行，對腦組織損傷小，定位準(zhǔn)確，療效顯著，但也存在并發(fā)癥的風(fēng)險。護(hù)士不僅要掌握常規(guī)護(hù)理，更需要了解動脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、血栓栓塞及穿刺部位血腫等并發(fā)癥的原因及臨床表現(xiàn)，及早采取相應(yīng)預(yù)防措施，以提高栓塞治療的成功率。

［1］裴中娟.電解可脫彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤的護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（5月下旬刊）：470.

［2］Ross IB，Dhillon GS.Complications of endovascular treatment of cerebral aneurysms［J］.Surg Neurol，2005，64：12－18.

［3］陳愛琴，茹衛(wèi)芳，繆建平.顱內(nèi)動脈瘤再出血的危臉因素和護(hù)理對策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2004，2（5）：30.

［4］黃麗娟.顱內(nèi)動脈瘤破裂急性出血期微彈簧圈囊內(nèi)栓塞治療的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（3）：214－215.

［5］高鳳蘭，宋敏，冀雅杰.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（2）：186－187.

［6］潘佰靈，繆滔，何賽琴.超高齡患者內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（4）：307－308.

R473.73

B

1671－9875（2012）08－0740－02

劉扣英（1966—），女，本科，副主任護(hù)師.

2011－09－22