沈麗芳，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

急性心肌梗死的康復(fù)護(hù)理

沈麗芳，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

冠心??；心肌梗死；康復(fù)護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.009

心血管疾病已成為21世紀(jì)人類健康的頭號(hào)殺手，全球每年有1 700萬(wàn)人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。AMI后壞死心肌瘢痕組織的形成需要1～3個(gè)月時(shí)間，此時(shí)心肌的重構(gòu)及電生理均處于不穩(wěn)定期，病情仍然有惡化的可能性［1］，因此，患者很容易發(fā)生再梗死和猝死。為防止AMI患者發(fā)生再梗死和猝死，應(yīng)對(duì)患者全面進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，包括家庭康復(fù)和醫(yī)院康復(fù)［2］。本文對(duì)近期AMI康復(fù)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，供護(hù)理同仁參考。

1 AMI早期康復(fù)護(hù)理

1.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 Taylor等［3］報(bào)道，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為冠心病康復(fù)計(jì)劃中的一個(gè)階段，可減少26%的死亡率。鄭逢博等［4］報(bào)道，無(wú)合并癥的AMI患者實(shí)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌梗死面積、左室功能、心電穩(wěn)定性、住院期病死率等均無(wú)不利影響。董曉亮和袁軍［5］報(bào)道，早期進(jìn)行活動(dòng)鍛煉有利于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，并有利于心功能恢復(fù)。早期活動(dòng)還可以分散患者注意力，增強(qiáng)其自理意識(shí)，使其產(chǎn)生成就感，減輕心理壓力，降低依賴性。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)患者恢復(fù)的程度、年齡、心肌梗死前活動(dòng)的水平以及本能極限決定。可以采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估，不僅提供了有用的臨床信息，而且還可以安慰過(guò)于焦慮的患者［3］。根據(jù)患者病情及治療方法，采取不同的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.1.1 PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 PCI術(shù)目前已成為治療AMI的有效方法。周淑英等［6］主張術(shù)后創(chuàng)口用沙袋壓迫、術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)5h，行被動(dòng)翻身并抬高床頭20～30°，被動(dòng)活動(dòng)雙上肢及健側(cè)下肢，由護(hù)理人員喂食、使用床上便器；術(shù)后24～48h主動(dòng)活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)；術(shù)后48～72h床邊懸吊雙下肢，床上自我進(jìn)食，在他人協(xié)助下梳洗，使用床上便器；術(shù)后第4天行床邊坐椅，床邊使用坐便器，第5天由他人扶助至獨(dú)自在走廊行走50～100m，在家人陪同下如廁，第6～7天緩慢登梯。劉春燕等［7］報(bào)道，AMI急診行PCI及支架植入術(shù)（無(wú)嚴(yán)重合并癥）的患者在拔出動(dòng)脈鞘管12h后行被動(dòng)翻身，24～48h主動(dòng)活動(dòng)肢體至床上坐起，第6天開(kāi)始下床活動(dòng)。循序漸進(jìn)進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)減輕患者術(shù)后腰背疼痛及心理壓力、促進(jìn)排尿等均有積極作用。

1.1.2 靜脈溶栓治療后的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 王琳和譚會(huì)敏［8］提出對(duì)AMI患者在溶栓治療后做好早預(yù)見(jiàn)、早計(jì)劃、早訓(xùn)練、早指導(dǎo)等早期康復(fù)護(hù)理工作，能明顯促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后以及勞動(dòng)力的恢復(fù)遠(yuǎn)較傳統(tǒng)療法顯著。劉明和梁小紅［9］認(rèn)為患者入院后l～2d絕對(duì)臥床休息，被動(dòng)變換體位，被動(dòng)活動(dòng)肢體；4～5d時(shí)取半坐臥位，在患者心電圖穩(wěn)定、沒(méi)有胸痛的情況下進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，包括腹式呼吸、足部旋轉(zhuǎn)和伸展；6～7d鼓勵(lì)主動(dòng)屈伸上、下肢；7～10d可逐步床邊站立5～10min；11～12d增加室內(nèi)步行時(shí)間20～30min，2～3次/d；13～14d步行速度可稍增快。亦有學(xué)者提出［10］，AMI患者行靜脈溶栓治療后第1周需完全臥床休息，第2周可在床上坐起，逐步離床，在床旁站立和室內(nèi)緩步走動(dòng)。

1.1.3 AMI伴有合并癥時(shí)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 伴有合并癥的AMI患者是否進(jìn)行早期活動(dòng)仍有爭(zhēng)議。目前臨床上對(duì)AMI康復(fù)的研究仍主要集中在無(wú)合并癥的患者，對(duì)有合并癥的AMI患者應(yīng)何時(shí)、以何種方式進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練為最佳，還需臨床工作者進(jìn)一步探討。

1.2 飲食指導(dǎo) AMI發(fā)病開(kāi)始的2～3d內(nèi)，熱量攝入500～800kcal/d，流質(zhì)飲食總?cè)萘? 000～1 500ml，這階段患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食由他人協(xié)助［11］。飲食由流質(zhì)逐步過(guò)渡到半流質(zhì)及軟食，多吃水果和含粗纖維豐富的食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)［12］，有效保持大便通暢，防止便秘，降低死亡率。徐雪芬［13］研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者取半臥位進(jìn)餐，進(jìn)餐前將床搖起45°（患者斜靠床135°），進(jìn)餐后5～10min將床放平，囑患者右側(cè)臥位，能改善循環(huán)、呼吸和消化系統(tǒng)功能，減輕患者的心理壓力，促進(jìn)患者康復(fù)。有心功能不全者限制鈉鹽，但嚴(yán)格限鈉可引起血容量減少、心排血量進(jìn)一步降低，所以限鈉應(yīng)適宜，但具體每日限鹽量，目前國(guó)內(nèi)外也未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2 AMI恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理

冠心病AMI后，有8%～10%患者在出院后1年內(nèi)復(fù)發(fā)［14］。大量循證證明［15］，對(duì)冠心病加強(qiáng)干預(yù)可以改善預(yù)后。

2.1 戒煙 對(duì)于吸煙的冠心病患者，發(fā)生心肌梗死的概率要比非吸煙者可能要高出兩倍［16］，有研究表明在心肌梗死康復(fù)期，戒煙后的死亡率可降低50%［17］，其中引起死亡的主要原因之一是尼古丁［18］，故戒煙對(duì)AMI患者的康復(fù)起到十分重要的作用。

2.2 飲食指導(dǎo)和體重控制 AMI防治指南建議［19］：吃各種各樣的食物；控制卡路里攝入以避免超重；增加水果和蔬菜、全麥谷物和面包、魚(yú)（尤其是魚(yú)油）、瘦肉和低脂乳制品；從植物和海產(chǎn)品中攝取單一和多元不飽和脂肪酸代替飽和脂肪和反式脂肪，并降低總脂肪，攝入的熱量低于總熱量的30%，飽和脂肪酸低于三分之一；如果是高血壓者減少鹽的攝入量。肥胖在急性ST段抬高性心肌梗死中是一個(gè)越來(lái)越重要的因素。在歐洲，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，至少有三分之一婦女和四分之一男性體重指數(shù)（BMI）≥30kg/m2［20］。最近的ESC指南指出：當(dāng)BMI是30kg/m2或以上，或者說(shuō)當(dāng)腰圍＞102/88cm（男性/女性）時(shí)，建議其BMI控制在＜25kg/m2，因?yàn)闇p肥可以減少許多與肥胖相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2.3 活動(dòng)鍛煉與工作指導(dǎo) 活動(dòng)鍛煉一直被用作AMI患者康復(fù)治療的重要手段，其4個(gè)重要機(jī)制，即改善心臟血管的內(nèi)皮功能、減少冠脈病變進(jìn)展、降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)、改善側(cè)支循環(huán)，被認(rèn)為可降低心臟事件發(fā)生率［21］。出院后開(kāi)始1周的活動(dòng)量與出院前相同，只能參與自理活動(dòng)，但出院1周后應(yīng)每天逐漸增加活動(dòng)量，以不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、呼吸困難為原則，運(yùn)動(dòng)方式以步行為主。AMI后8～12周患者日常活動(dòng)（如主要日常生活活動(dòng)及散步、騎自行車等）后心率＜120次/min且無(wú)不良反應(yīng)，可考慮恢復(fù)輕松的半天工作，但避免精神緊張及心理負(fù)擔(dān)。一些資料顯示［22］，大部分AMI患者在出院后3～6個(gè)月開(kāi)始重新就業(yè)，1年內(nèi)重新就業(yè)率為75%～86%。也有研究認(rèn)為［23］，老年患者不宜過(guò)早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)量、持續(xù)時(shí)間應(yīng)降低，進(jìn)行較大活動(dòng)時(shí)危險(xiǎn)性較大。

2.4 性生活指導(dǎo) 性生活恢復(fù)是生活質(zhì)量（quality of life，QL）改善的重要體現(xiàn)，許綿綿等［24］對(duì)210例AMI患者的隨訪顯示，康復(fù)組患者中有85.14%在病后（3.02±1.65）月恢復(fù)性生活，而對(duì)照組僅56.25%恢復(fù)性生活，平均（4.51±1.71）月。為此，要對(duì)患者指導(dǎo)恢復(fù)性生活的時(shí)間、恢復(fù)性生活的條件、性生活時(shí)的注意事項(xiàng)，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)男灾委?。一般無(wú)并發(fā)癥的患者心肌梗死后6～8周可逐漸恢復(fù)性生活，大面積梗死患者完全康復(fù)6個(gè)月后可以開(kāi)始性生活；飯后或飲酒后2～3h內(nèi)避免性活動(dòng)；性活動(dòng)前服用硝酸甘油以防心絞痛；性活動(dòng)時(shí)間不宜太長(zhǎng)，每次15min，頻率為每周1次［25］。患者出院時(shí)通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者性生活給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，有學(xué)者認(rèn)為［26］，由于性活動(dòng)問(wèn)題較敏感，當(dāng)面指導(dǎo)不容易接受，可改為提供教育錄像帶并結(jié)合書(shū)面材料、口頭宣教等方式進(jìn)行。

2.5 心理指導(dǎo) AMI患者普遍存在憂郁、焦慮、恐怖、悲觀、失望等心理，其中以抑郁、焦慮為最常見(jiàn)。大量研究表明，不良情緒對(duì)心肌梗死后患者的恢復(fù)有負(fù)面影響，Rozanski等［27］發(fā)現(xiàn)缺乏情感支持與心肌梗死的死亡率呈明顯相關(guān)性。做好心理康復(fù)護(hù)理能夠改善AMI患者的心功能及伴發(fā)的情緒障礙，有利于疾病康復(fù)［28］。弓福枝［29］通過(guò)對(duì)出院患者進(jìn)行家庭隨訪，幫助患者心理分析，給予心理支持，經(jīng)過(guò)6～75個(gè)月后，用中文版SF－36量表對(duì)康復(fù)出院的AMI患者和社區(qū)健康人群進(jìn)行生存質(zhì)量測(cè)定，發(fā)現(xiàn)隨訪組患者生存質(zhì)量良好，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)高學(xué)歷者過(guò)度關(guān)注自己的身體狀況反而成了一種壓力，影響情緒和心理健康。護(hù)理人員還要幫助患者家屬認(rèn)識(shí)到家庭支持的重要性，指導(dǎo)家屬除了給患者提供生活和物質(zhì)支持外，心理支持應(yīng)放在首要位置，多陪伴、多寬慰患者，發(fā)揮家庭支持功能，利于AMI患者康復(fù)。

3 結(jié) 語(yǔ)

很多學(xué)者對(duì)AMI后康復(fù)干預(yù)的重要性和必要性已達(dá)成共識(shí)，并做了大量研究。但其中有一些問(wèn)題存在爭(zhēng)議，還有待更多的實(shí)驗(yàn)性研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)驗(yàn)證。

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R493

A

1671－9875（2012）08－0729－03

沈麗芳（1973－），女，本科，碩士在讀，學(xué)生.

2011－11－16

黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院