彭燕萍，張 盈，錢幼娟，馮彩娟

（紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSHAS）是指患兒睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，干擾正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起一系列的病理生理變化［1］，主要病因是扁桃體、腺樣體肥大。臨床治療以腺樣體刮除或扁桃體摘除為主，術(shù)中采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)后患兒意識(shí)及吞咽、咳嗽等反射未恢復(fù)，易發(fā)生氣道阻塞、誤吸、循環(huán)功能不穩(wěn)等并發(fā)癥，因此，麻醉恢復(fù)期的觀察與護(hù)理至關(guān)重要。2008年1月至2010年1月，本院手術(shù)室配合耳鼻咽喉科對(duì)105例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒行腺樣體刮除或扁桃體摘除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)后麻醉恢復(fù)期的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組105例，男65例、女40例；年齡4～13歲，平均年齡（7.5±3.1）歲；呼吸相關(guān)問題如睡眠打鼾、睡眠張口呼吸、睡眠憋氣或呼吸暫停等［2，3］經(jīng)整夜多 道睡眠儀監(jiān)測 （polysomnography，PSG）確診；全麻鼻內(nèi)鏡下行扁桃體摘除術(shù)17例、腺樣體刮除術(shù)30例、扁桃體摘除術(shù)聯(lián)合腺樣體刮除術(shù)58例；術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)未拔除氣管導(dǎo)管82例、已拔除氣管導(dǎo)管23例。

1.2 結(jié)果 105例患兒入復(fù)蘇室30～90min，期間3例已拔除氣管導(dǎo)管患兒出現(xiàn)憋氣、口唇紫紺、呼吸困難，2例出現(xiàn)鼻流血，及時(shí)對(duì)癥處理；23例順利拔除氣管導(dǎo)管；患兒蘇醒后安全送回病房。

2 護(hù) 理

2.1 呼吸道護(hù)理 OSAHS患兒術(shù)前有不同程度的呼吸困難，手術(shù)部位與呼吸道同通路，麻醉恢復(fù)期管理中，呼吸道管理是關(guān)鍵。

2.1.1 未拔除氣管導(dǎo)管患兒的護(hù)理 患兒因麻醉程度深、呼吸不穩(wěn)定，予呼吸機(jī)輔助呼吸，觀察導(dǎo)管固定情況，注意導(dǎo)管深度、呼吸音、呼吸頻率及幅度、潮氣量情況。待患兒意識(shí)完全清醒、口鼻無活動(dòng)性出血、自主呼吸平穩(wěn)、吞咽咳嗽反射好、生命體征平穩(wěn)、SpO2＞95%，協(xié)助麻醉師拔管。本組82例帶氣管導(dǎo)管入室，予呼吸機(jī)輔助呼吸30～60min后自主呼吸平穩(wěn)，順利拔管。

2.1.2 拔除氣管導(dǎo)管患兒的護(hù)理 患兒拔除氣管導(dǎo)管后予面罩吸氧，視病情調(diào)節(jié)氧流量；因腺體分泌旺盛、氣道分泌物增加、呼吸儲(chǔ)備差，術(shù)后麻醉藥、肌松藥殘留，肌力未恢復(fù)，呼吸道進(jìn)一步狹窄，有窒息的危險(xiǎn)［4］，因此給患兒去枕平臥、頭偏向一側(cè)，呼吸道分泌物多時(shí)及時(shí)吸痰，避免分泌物流入下呼吸道阻塞氣道。本組3例患兒出現(xiàn)憋氣、口唇紫紺、呼吸困難，立即墊高肩部，托起下頜，清除呼吸道分泌物，并予面罩加壓吸氧，遵醫(yī)囑予地塞米松針2～4mg靜脈注射，并予心電監(jiān)護(hù)、SpO2監(jiān)測，10～30min后患兒呼吸平穩(wěn)、口唇轉(zhuǎn)紅潤。

2.2 躁動(dòng)護(hù)理 患兒躁動(dòng)與麻醉藥殘余蘇醒不全、創(chuàng)口疼痛、氣管導(dǎo)管刺激等有關(guān)，疼痛可能是躁動(dòng)的主要因素［5］，躁動(dòng)可使創(chuàng)面出血。應(yīng)用面部表情圖［6］對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估，45例出現(xiàn)痛苦貌，遵醫(yī)囑給予靜脈注射鹽酸曲馬多注射液2mg／kg后患兒停止哭鬧；29例躁動(dòng)不安，加強(qiáng)安全防護(hù)，適當(dāng)約束四肢，防止患兒墜床，并遵醫(yī)囑給予靜脈注射咪唑安定針0.1mg／kg后患兒安靜入睡。本組患兒復(fù)蘇期間未因躁動(dòng)而引發(fā)不良后果。

2.3 出血護(hù)理 復(fù)合扁桃體摘除、腺樣體刮除術(shù)后出血發(fā)生率要高于單一腺體摘除或刮除術(shù)。出血原因與手術(shù)部位深、組織多為炎性增生、表面出血用電凝止血效果不佳及與兒童鼻咽部血管豐富、血痂脫落、手術(shù)切口不縫合、患兒大哭躁動(dòng)等有關(guān)。加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒意識(shí)、面色、血壓、脈搏及鼻咽部出血情況，如出現(xiàn)頻繁吞咽、面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、出冷汗等，提示出血量大，立即報(bào)告醫(yī)生予棉球壓迫止血或電灼、血管斷端結(jié)扎等止血措施。本組2例患兒術(shù)后10～20min鼻孔流出淡紅色血液約2～5ml，逐漸增多，考慮咽喉部創(chuàng)面滲血，即吸除呼吸道及口鼻血性分泌物，墊高肩部，下頜部冷敷，并按醫(yī)囑用止血藥，未造成不良后果。

3 小 結(jié)

麻醉恢復(fù)期是圍手術(shù)護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。OSHAS患兒行扁桃體摘除或腺樣體刮除術(shù)后麻醉恢復(fù)期間，重點(diǎn)做好呼吸道護(hù)理、躁動(dòng)護(hù)理、出血護(hù)理，使患兒順利度過麻醉復(fù)蘇期。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案［J］.中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83－84.

［2］Li HY，Lee LA.Sleep－disorderedbreathingin Children［J］.Chang Gung Med，2009，32（3）：247－257.

［3］Xu Z，Cheuk DKL，Lee SL.Clinical evaluation in predicting childhood obstructive sleep apnea［J］.Chest，2006，130（6）：1765－1771.

［4］姜宇英，胡桂芬，陳慧卿，等.外科技術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（11）：821.

［5］朱琳，錢春燕.曲馬多超前鎮(zhèn)痛對(duì)小兒腺樣體切除術(shù)術(shù)后躁動(dòng)的影響［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11（8）：189－190.

［6］崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：166.