鄭艷華 馬興濤

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科，上海 200438）

肝移植術后早期腹腔內出血是肝移植圍手術期死亡的主要原因之一，發(fā)生率可達7%[1]，死亡率達20%[2]。肝動脈出血引起的腹腔內出血，出血速度快，病情發(fā)展難以控制，死亡率極高，目前關于肝移植術后肝動脈破裂引起腹腔大出血方面的資料尚未見報道。我院2006年6月16日成功搶救1例肝移植術后肝動脈大出血患者，現將搶救及護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，47歲，體重52kg，入院診斷：1.原發(fā)性肝癌；2.肝內外膽管結石；3.肝左外葉切除、膽囊切除術后。2006年5月16日收入我院，6月5日在全麻下行原位肝移植術，術后恢復順利。6月16日16∶50活動腹腔雙套管后，患者突然出現頭暈、心慌，傷口處有鮮紅色血性液滲出，急測血壓90／58mmHg、脈搏105次／min。當時病情發(fā)展難以控制，10min后出現譫妄，血壓60／40mmHg、脈搏 130 次／min；15min 后意識喪失，血壓50／32mmHg、脈搏150次／min。即行腹部壓迫止血，抽血型交叉、備血、吸氧、留置導尿，快速由原頸靜脈置管處滴入賀斯；在癥狀出現30min內建立兩路中心靜脈通道、橈動脈置管，并經口氣管插管，全速輸入全血、血漿等液體擴充血容量、多巴胺升壓、糾正酸血癥；傷口處仍有鮮紅色血性液體不斷滲出，17∶46患者心搏驟停，即行心肺復蘇，推注強心藥物，并行心電除顫兩次，功率分別為150J、200J。17∶52 復 律 成 功，血 壓 70／26mmHg、脈 搏138次／min。至18∶15患者失血量共約3 500ml，加壓輸入全血1 800ml，血漿600ml，凝血酶原復合物600U，傷口處仍有鮮紅色血性液滲出，立即緊急行床邊剖腹探查止血術。拆開原手術切口見肝動脈吻合口搏動性出血，壓迫止血，待血壓恢復至100／60mmHg即行肝動脈吻合口修補術。手術時間持續(xù)22min，術中出血約1 700ml，血壓60／22mmHg、脈搏140次／min。輸紅細胞懸液3 000ml，冷沉淀10U，血漿400ml。20∶30患者意識恢復，血壓110／60mmHg、脈搏102次／min，尿量250ml。30min后轉至ICU繼續(xù)治療。6月18日撤除呼吸機，6月23日由監(jiān)護室轉回病房，7月31日康復出院。

2 護理

2.1 護理搶救人員分配 急救護理要充分體現時間就是生命，本次搶救過程中，由我科護士長組織，搶救期間建立了綠色通道，專用急救電話，專人聯(lián)系急救電梯，保證搶救通道的暢通。與其他科室協(xié)作，發(fā)現病情變化后，立即向護士長匯報，安排搶救人員。同時通知麻醉師，外科醫(yī)生到場。聯(lián)系血庫配血、供血。臨時設立外圍巡回護士兩名，提供搶救用物、提血；病房內一名巡回護士負責核對藥物、搶救記錄的撰寫；配備一名護士配合麻醉醫(yī)生靜脈穿刺、氣管插管、麻醉用藥等，另配備一名業(yè)務能力強、手術配合嫻熟的器械護士，配合急診手術。同時1名低年資護士協(xié)助搶救，達到傳、幫、帶的目的。

2.2 密切觀察病情變化 根據患者的癥狀、體征，醫(yī)護人員保持沉著、冷靜、靈活的頭腦，快速做出正確的判斷。立即安置患者于休克體位，在第一時間，撤離病房里其他患者，盡量擴大搶救空間。連接心電監(jiān)護，密切觀察并記錄神志、血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，1次／5min，另外，還應觀察尿量、瞳孔大小、對光反射情況，皮膚的溫度、濕度、色澤等微循環(huán)的變化。

2.3 保持呼吸道通暢并合理給氧 失血性休克本質上是組織細胞的有效氧供不足，應及時吸氧改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對機體的危害，吸氧的過程中加強呼吸道管理，及時清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。由于該患者在床旁急診手術，還應迅速同手術室聯(lián)系，急診床邊氣管插管，呼吸機輔助呼吸，保證氧供。

2.4 迅速擴充血容量 建立有效的靜脈通道，迅速擴充血容量，維持有效的體液循環(huán)，對于搶救大出血患者尤為重要。大出血如已出現休克先兆或已發(fā)生休克時，可以同時為患者開放4條靜脈通道，分別為輸血通道、血管活性藥物通道、止血通道、加壓輸液通道。本例在麻醉醫(yī)生未到達之前，采用12號留置針開放一條外周靜脈通道輸液用、原頸靜脈通道輸血用。麻醉醫(yī)生到達后又開放兩路中心靜脈通道。此時，不僅要求護士操作熟練、技術嫻熟，而且要觀察四組液體的滴速問題，在加壓輸液、輸血時還應認真觀察穿刺部位有無液體外滲情況。迅速建立靜脈通道，保證了藥物及大量液體的及時輸入，為挽救患者生命爭取了搶救時機。

2.5 預見性護理 因大量快速輸血，應使用輸血加溫器，并注意保暖，避免體溫過低，發(fā)生室顫。心搏驟停后持續(xù)生命支持，包括腦復蘇腦組織內無后備毛細血管備血，腦血流停止，非常容易受到傷害。防治腦水腫、降低顱內壓，心臟按壓的同時，采取頭部冰帽降溫。維持呼吸功能（機械通氣）。糾正酸中毒防治腎功能衰竭：觀察尿量，準確應用各種保護腦、心、腎的藥物，使患者在心搏驟停后對各臟器繼發(fā)性損害的概率減少到最低。在出血難以控制、不宜搬動病人的情況下，配合醫(yī)生行床邊緊急剖腹探查止血手術。患者因肝移植術后，病房手術導致感染的危險性大，術中嚴格無菌操作，控制病房內人數，減少人員不必要的走動，空氣凈化器持續(xù)使用。嚴密觀察術中出血情況及生命體征的變化，隨時做好再次搶救準備。

3 討論

本例患者腹腔大出血發(fā)生于術后第11天，活動腹腔雙套管后突然出現出血性休克表現，考慮外力引起肝動脈吻合口撕破，引起大量出血。肝動脈血流量為800ml／min，肝動脈大出血可危及患者生命，病情危重，變化快，休克發(fā)生率高，病死率高，診斷主要依靠留置的腹腔引流管和臨床表現[3]。本例患者肝動脈撕破與活動腹腔引流管有密切關系，故活動腹腔引流管時應動作輕柔，不可向內置入，只可活動后稍拔出。發(fā)生出血后應密切觀察病情變化，觀察患者生命體征及腹腔引流的性狀和評估出血量，本例患者血液直接自引流管口向外涌出，病情發(fā)展快，護理難點是能夠準確評估出血量和把握生命體征動態(tài)變化。還應迅速建立靜脈補液通路，本例患者在原有中心靜脈置管通路的基礎上，另外又建立了2條中心靜脈通路和1條外周靜脈通路，建立后迅速進行多路補液和輸血，擴充外周血流量，防止休克后靜脈塌陷，無法建立靜脈通路。一旦確定急診手術，應迅速準備好手術器械，尤其是血管吻合器械，按照無菌原則，配合默契保證手術順利進行，本例病人急診床邊行肝動脈再吻合術，一次吻合成功，是搶救成功的關鍵。

肝動脈一旦發(fā)生破裂出血搶救準備時間短，參加搶救的護士必須具有嫻熟的業(yè)務知識及技能、獨到的急救意識和觀察力以及快速敏捷的反應能力，面對病情瞬息萬變還要有良好的心理素質。嚴密觀察病情變化，準確估計出血量，迅速建立多條靜脈通道，快速擴充血容量。肝移植術后一旦發(fā)生大出血應做好再次手術準備。護士應迅速準備手術用物，盡量縮短術前準備時間，盡快開腹手術，控制活動性出血。外科醫(yī)生、麻醉師、手術護士密切配合、發(fā)揚團隊精神，是本次手術成功的保證。

[1]Wu YM，Voigt M，Rayhill S，et al.Suprahepatic venacava plasty with first 115cases[J].Transplantation，2001，72：1389-1394.

[2]鄭樹森，吳健，梁廷波，等.人體原位肝臟移植26例的并發(fā)癥防治經驗[J].中華普通外科雜志，2001，16（9）：711-713.

[3]吳淑媛，劉靜，劉滇生，等.肝移植術后早期腹腔大出血的診治（附65例）[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（11）：855-856.