顧徐翠 沈惠青 馬琳琳

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

頸動脈體瘤又稱化學感受器瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤、非嗜鎘性副神經(jīng)節(jié)瘤。好發(fā)于青中年，一般臨床較少見，手術(shù)切除是有效治療方式。手術(shù)易損傷頸內(nèi)、頸外動脈和顱神經(jīng)，且有時為了控制大出血壓迫或阻斷頸動脈造成腦供血不足，手術(shù)風險高。我院1998～2010年共行頸動脈體瘤手術(shù)18例，其中1例術(shù)日自行放棄手術(shù)治療，2例術(shù)中探查腫瘤與動脈分叉處包裹，家屬放棄手術(shù)，余15例手術(shù)切除，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，其中男5例，女10例；年齡27～66歲，平均年齡41.2歲；單側(cè)13例，其中左側(cè)3例，右側(cè)10例；雙側(cè)2例。按Shamblin[1]分級：Ⅰ級：瘤體局限于頸動脈分叉處，與頸內(nèi)外動脈壁無粘連3例，Ⅱ級：瘤體延伸至頸動脈分叉下方，部分包裹頸動脈分叉處血管，與頸內(nèi)外動脈壁粘連5例，Ⅲ級：瘤體完全包裹頸動脈分叉處及其上下方的頸動脈，與頸動脈緊密粘連3例。

1.2 手術(shù)方式 概括起來有四種：15例均采用全身麻醉。（1）單純腫瘤切除6例；（2）腫瘤切除加頸外動脈切除4例；（3）腫瘤切除加頸外動脈切除加頸內(nèi)動脈切除加頸總動脈分叉部切除2例；（4）腫瘤切除加頸外動脈切除加頸內(nèi)動脈切除加頸總動脈分叉部切除加血管重建3例。

1.3 結(jié)果 15例均手術(shù)切除，術(shù)中出血100～1 000ml；術(shù)中行輸血9例，輸入300～1 600ml。術(shù)中神經(jīng)損傷5例，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，伸舌偏斜，Hornery征；術(shù)后腦栓塞1例，考慮術(shù)中管壁血栓脫落所致，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后診斷：良性14例，惡性1例。隨訪：6個月～10年，復發(fā)1例，行二次手術(shù)。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 手術(shù)護理人員安排 頸動脈體瘤手術(shù)風險高，術(shù)中易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，手術(shù)室應(yīng)安排相對經(jīng)驗豐富、應(yīng)急能力較強的護士作配合。

2.1.2 術(shù)前訪視 術(shù)前一天巡回護士和洗手護士查閱電子病歷，了解患者的病情、手術(shù)方案、實驗室檢查報告、備血等術(shù)前檢查準備是否完善。到病床邊訪視患者和家屬，講解手術(shù)流程，手術(shù)注意事項，安撫病人情緒，對癥實施心理護理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外如需血管重建者備人造血管、頸動脈轉(zhuǎn)流管或需鈦板、鈦釘植入等費用較高，需讓家屬了解，及時給予經(jīng)濟上和心理上的積極配合。

2.1.3 手術(shù)器械、物品準備充分 頸清器械、血管吻合器械、神經(jīng)剝離子、7500型電刀、超聲刀、吸引器、橡膠帶若干（我院采用手套邊）4／0prolene縫線、8／0prolene縫線、止血紗布、頸動脈轉(zhuǎn)流管、沖洗針筒（我院把針頭換成靜脈留置針的軟管針）、人造血管、肝素鈉 低分子右旋糖酐等。

2.1.4 預防感染、保證手術(shù)物品消毒質(zhì)量 術(shù)前30min完成術(shù)前抗生素的輸注，確保人造血管、頸動脈轉(zhuǎn)流管包裝完好有效，消毒合格。

2.2 巡回護士配合

2.2.1 基礎(chǔ)護理 接病人入室到麻醉實施前盡量與病人同在，用眼神、語言和行動傳達自己的關(guān)愛之意，讓患者有安全感并取得信任?；颊吒械绞中g(shù)間內(nèi)有涼意時及時給予添加棉被，感到嘴唇干燥時給予濕棉簽濕潤，播放些舒緩的音樂漸漸讓病人進入麻醉狀態(tài)，侵入性操作（如導尿、動脈穿刺）盡量在麻醉后進行，避免情緒、操作刺激影響血壓從而影響手術(shù)進程。雙眼涂抹眼藥膏保護。

2.2.2 體位 上半身斜坡位20°，頭部后仰15°，我院采用患者兩肩墊軟枕，頭部墊頭圈，頸部不可騰空，面部偏向健側(cè)，充分暴露腫瘤側(cè)。擺放體位前準備好大小軟枕和頭圈，約束帶固定好患者。

2.2.3 儀器設(shè)備的使用 保證高頻電刀的性能處于完好狀態(tài)，需要自體大隱靜脈移植作血管重建的手術(shù)者選用可2支電刀筆同時使用的高頻電刀，方便頸部組醫(yī)生和取大隱靜脈組醫(yī)生同時手術(shù)，縮短手術(shù)時間，功率調(diào)試視病人個體差異掌握由小到大的原則。近年來結(jié)合超聲刀的應(yīng)用，選用focox超聲刀頭。

2.2.4 入路、出路管道的通暢 嚴密監(jiān)測生命體征，按從頭到腳的順序：鎖骨下靜脈穿刺輸液并可相對測中心靜脈壓、橈動脈穿刺監(jiān)測動脈血壓波動、保證尿路的通暢并及時觀察尿量、保證吸引器通暢。

2.2.5 行血管重建術(shù)及時輸注肝素鈉 低分子右旋糖酐輸注前做好皮試檢查核對。需大隱靜脈移植術(shù)的配置好0.05%～0.1%的肝素生理鹽水沖洗血管防止血凝。

2.3 器械護士配合

2.3.1 器械護士應(yīng)提前30min洗手上臺，整理物品及器械合理安排手術(shù)臺面，保持臺面的干凈整潔，密切關(guān)注手術(shù)步驟，準確及時傳遞器械，預見性的做好器械及物品的準備。

2.3.2 手術(shù)臺上對電刀、超聲刀的管理，此類手術(shù)靠近面部，為防止不慎造成不必要的燙傷和對醫(yī)護人員造成傷害，在主刀側(cè)用方巾折成一個布兜，兩角用布巾鉗固定，電刀或超聲刀暫不用或剛用完可將其刀頭插在布兜內(nèi)，取用方便，使用安全，臺面整潔。

2.3.3 單純瘤體切除手術(shù)沿白線外膜剝離瘤體。需備好神經(jīng)剝離子、“花生米球”，注意對舌下、迷走、交感神經(jīng)的保護，防止過度牽拉和切割損傷。

2.3.4 若腫瘤包裹頸外動脈難以剝離需行瘤體、頸外動脈切除手術(shù)需備好橡膠帶作牽拉，先切斷頸外動脈遠心端，游離頸內(nèi)靜脈，準備好注射器、利多卡因?qū)︻i動脈竇外膜實施浸潤麻醉，再切斷頸外動脈近心端，斷端以4號絲線作結(jié)扎。

2.3.5 若腫瘤包繞頸內(nèi)動脈或分叉粘連不能剝離需行瘤體與頸外動脈及頸總動脈分叉部或頸內(nèi)動脈一并切除的手術(shù)配合做頸內(nèi)靜脈回流壓測定，利用12號針頭用無菌連接管連接動脈壓力傳感器在麻醉機上測得頸內(nèi)動脈回流壓。頸內(nèi)動脈回流壓＞70mmHg，則結(jié)扎血管一般不會出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)中測定頸內(nèi)動脈遠端反流壓＜50mmHg[2]運用頸動脈轉(zhuǎn)流管保證大腦血供，防止腦缺血。頸部血管手術(shù)中如中斷顱內(nèi)血供時間超過6min以上則可能發(fā)生腦梗塞，可致偏癱、失語、甚至腦疝死亡[3]。插入轉(zhuǎn)流管前，器械護士應(yīng)試驗每個球囊的完整性，保證球囊內(nèi)氣體排盡，在推出轉(zhuǎn)流管前保證球囊內(nèi)氣體被抽盡，臨時使用的裝置使用前后注意檢查完整性防止遺留體內(nèi)。

2.3.6 需自體大隱靜脈的手術(shù)，取所需長度略長2cm切斷血管，在其近端結(jié)扎后留一長線頭以作標志，以免混淆此段游離血管的上下端。用0.05%～0.1%的肝素生理鹽水由遠端向管腔內(nèi)加壓沖洗，清除積血和凝血塊，最后將肝素生理鹽水留置管內(nèi)，再用血管夾鉗閉遠心端放置安全處供下一步使用。血管移植：注意血管段不要倒置，用8／0prolene縫線將原來大隱靜脈的下端置鎖骨上，行端側(cè)吻合，吻合完畢后，放開心耳鉗，檢查吻合口，有否漏血，有輕微漏血用鹽水紗布壓片刻即可，無效作修補。再用無損傷血管鉗在吻合口下方阻斷頸總動脈，在腫瘤上方阻斷頸內(nèi)動脈，在腫瘤上緣和血管間切斷頸內(nèi)動脈，將腫瘤連同頸動脈分叉一起切除。大隱靜脈的上端置顱底端，行端端吻合，吻合好后，放開頸總動脈及頸內(nèi)動脈之血管，使血流通暢，如吻合口處有輕微漏血可用鹽水紗布壓迫或修補。

3 體會

3.1 手術(shù)室護士應(yīng)熟悉頸動脈體瘤的不同手術(shù)方式和手術(shù)步驟，做到心中有數(shù)、才可有條不紊的進行手術(shù)配合。手術(shù)室護士預見性的提前準備好器械和物品，與手術(shù)醫(yī)生配合默契，可有效縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)的并發(fā)癥，保障手術(shù)的成功。

3.2 督促術(shù)中嚴格無菌操作，前兩種手術(shù)方式手術(shù)時間相對短些，后兩種手術(shù)方式手術(shù)時間較長，注意術(shù)中每隔3h抗生素的追加，往往術(shù)后感染也是導致血管重建手術(shù)失敗的原因，手術(shù)結(jié)束搬運時注意頸部的固定和制動。

[1]Shamblin WR，Remine WH，shep SG，et al.Carotid body tumor（chemodectoma）：clinicopathologic analysis of ninetycases[J].Am J Surg，1971，122（5）：732-735.

[2]曾國軍，趙紀春，馬玉奎，等.頸動脈體瘤術(shù)中頸總－頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流及靜脈移植血管重建[J].中國修復重建外科雜志，2009，23（7）：890-891.

[3]汪忠鎬，朱預，賴欽聲，等.頸動脈的外科治療[J].中華外科雜志，1988，26（1）：6-9.