鄧琬瀾 夏元喜 李實(shí)英 肖湘文 滕思思

（湖南省兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)室，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

小兒腎盂輸尿管連接部梗阻（uretero pelvic junction obstruction UPJO）是小兒腎積水的常見病因，應(yīng)及早手術(shù)解除梗阻，保護(hù)腎功能[1]。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)在UPJO的手術(shù)治療中適應(yīng)證廣，遠(yuǎn)期效果好，稱作治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但傳統(tǒng)的手術(shù)方式是取十一肋間或十二肋下平行肋緣為切口，長(zhǎng)約8～10cm，這種大切口入徑行腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷較大、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷開展，小切口入徑對(duì)腎盂輸尿管移行處狹窄患者行離斷式腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)，和傳統(tǒng)的大切口入徑比較：切口小，美觀，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血少，療效滿意。

現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008年10月～2010年12月共為61例5歲以下UPJO患兒進(jìn)行小切口入徑的腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)，其中男37例，女24例，左側(cè)48例，右側(cè)12例，年齡23d～5歲，平均1.4歲，其中一歲以內(nèi)患兒占60%。B超檢查61例患兒均有不同程度的腎積水，其中重度22例，中度39例。手術(shù)過程順利，61例手術(shù)全部成功，手術(shù)時(shí)間平均 （38±12）min，無手術(shù)死亡病例，術(shù)中出血量＜10ml，術(shù)中無輸血，術(shù)后病情穩(wěn)定，術(shù)后平均住院（8.00±0.75）d，圍術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪5～18個(gè)月，腎盂輸尿管吻合口無狹窄，腎積水得到明顯改善。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻加氣管內(nèi)插管麻醉，取患兒健側(cè)升腰橋側(cè)臥位，腰部墊高。取十二肋下平行肋緣的切口長(zhǎng)約2～3cm，依次切開皮膚、皮下及腰部諸肌層。向內(nèi)推開側(cè)腹膜，剪開腎周筋膜及腎周脂肪，把患腎往腹側(cè)推，暴露擴(kuò)張的腎盂，向下尋及輸尿管，將輸尿管提起，游離腎盂，將腎盂和輸尿管提出體表，于狹窄段的遠(yuǎn)端1cm縫一針0號(hào)牽引線后，切除含狹窄段的輸尿管長(zhǎng)約1.5cm，送病檢。向遠(yuǎn)端插入硬膜外導(dǎo)管，探查輸尿管，在擬切除腎盂緣縫0號(hào)絲線做牽引線后，裁剪多余的腎盂，留置F4或F5的輸尿管支架管（D-J管），用6-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂，在腎盂最低位預(yù)留周徑為2.0cm與輸尿管吻合的吻合口。腎周留置帶側(cè)孔的F20硅膠管在腋中線原切口下方2cm引出體外做引流，逐層縫合切緣。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d巡回護(hù)士到病區(qū)訪視患兒，查閱病歷，了解患兒病情，手術(shù)方式，手術(shù)部位以及特殊用藥。向患兒及家長(zhǎng)做好解釋工作，交代家長(zhǎng)做好患兒禁食禁飲、皮膚清潔、防止感冒著涼等注意事項(xiàng)。介紹此種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)損傷小、出血少、恢復(fù)快等，以減少其恐懼和緊張感，取得患兒及家長(zhǎng)的信任和配合，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)前30min開啟千級(jí)層流潔凈手術(shù)間設(shè)備，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在24～26℃，床上加鋪恒溫毯并預(yù)熱，室內(nèi)濕度50%～60%?？刂茀⒂^人員的數(shù)量，播放歡快的兒童音樂，以減輕患兒的緊張情緒。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 常規(guī)檢查高頻電刀、中心吸引、電熱毯、輸液泵性能是否良好，同時(shí)準(zhǔn)備好無菌手術(shù)包、薄剪刀1把、小直角鉗2把，顯微無齒鑷2把，精細(xì)針持1把，輸尿管支架管1根，一次性使用8號(hào)硅膠導(dǎo)尿管，硬膜外導(dǎo)管1根，10號(hào)、11號(hào)刀片，2-0、3-0號(hào)慕斯線，2-03-06-0可吸收吻合線，38 的7×17三角針、3／8的6×12圓針，T引流型管，一次性引流袋，2ml、5ml注射器1副，“花生米”（用作鈍性分離）1個(gè)，無菌無影燈手柄。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 與麻醉師和外科醫(yī)生按手術(shù)安全核查的要求對(duì)手術(shù)患兒進(jìn)行查對(duì)，確定無誤后方能執(zhí)行下一步操作。

2.2.1.2 建立靜脈通道 首先必須建立有效的靜脈通道，并盡量選擇患兒頭部靜脈。因嬰幼兒整個(gè)身體小，鋪上無菌單后四肢已覆蓋，如選擇四肢靜脈不便于觀察。頭部靜脈的選擇應(yīng)與手術(shù)側(cè)一致，以免造成擺放體位后液體不暢或輸液部位腫脹等情況。

2.2.1.3 協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉 巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生為患兒實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，妥善固定好氣管導(dǎo)管，密切觀察患兒生命體征。

2.2.1.4 擺放體位 麻醉效果平穩(wěn)后，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同配合，將患兒取升腰橋健側(cè)臥位。首先要熟悉手術(shù)床的性能，將患兒的腰部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床的腰橋部位，頭部用圓形咖哩體位墊墊起，將耳朵置于其內(nèi)，以免受壓；腋下墊一軟墊，以免損傷腋窩部的神經(jīng)血管；腰部墊一合適的長(zhǎng)條形咖哩墊，再在患兒的身體兩側(cè)，咖哩墊下方各墊一沙袋，然后將小被單撫平塞至床墊下，將小兒負(fù)極片平整的貼在腿部，用一根約束帶固定髖部。

2.2.1.5 保持患兒體溫正常 因患兒年齡小，體溫易受外界環(huán)境的影響。體溫過低則麻醉程度易加深，使麻醉蘇醒延遲，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥，故患兒麻醉手術(shù)期間均應(yīng)采取保溫措施，除術(shù)野外，身體其它部位不可暴露過多，應(yīng)注意包裹，1歲以內(nèi)的患兒常規(guī)使用輸液恒溫器，同時(shí)對(duì)患兒行體溫監(jiān)測(cè)，使體溫在正常范圍內(nèi)。

2.2.1.6 控制輸液的速度和量 根據(jù)年齡調(diào)節(jié)好輸液速度，使用輸液泵控制液體滴速，密切觀察患兒輸液部位的情況，防止腫脹、阻塞，并遵醫(yī)囑為其進(jìn)行輸液，及時(shí)更換液體，確保靜脈通道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2.1.7 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和查對(duì)制度 監(jiān)督手術(shù)臺(tái)上、下人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針等數(shù)目，并認(rèn)真登記，防止異物遺留體腔。堅(jiān)守崗位，不隨意離開手術(shù)間，密切觀察患兒生命體征、口唇顏色和手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)提供手術(shù)所需物品。根據(jù)手術(shù)的進(jìn)程，及時(shí)調(diào)整腰橋的高度，以利于手術(shù)醫(yī)生的操作。做好應(yīng)急準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.2.1.8 手術(shù)結(jié)束后清潔患兒皮膚 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生包扎切口，妥善固定引流管，防止搬運(yùn)患兒過程中引流管的拖出。待患兒生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助麻醉醫(yī)生拔出氣管導(dǎo)管后送回病房。

2.2.2 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對(duì)制度：了解患兒病情，掌握手術(shù)步驟、配合要點(diǎn)，確保手術(shù)所需物品、器械均在滅菌消毒有效期內(nèi)，且準(zhǔn)備正確、齊全。提前10～15min洗手、準(zhǔn)備用物，檢查器械性能是否良好適用，并擺放整齊，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料、縫針，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪巾，連接高頻電刀和中心吸引管道，上好無菌無影燈手柄。

2.2.2.2 術(shù)中配合 10號(hào)刀片切皮，皮膚拉鉤拉開側(cè)腹膜，遞薄剪刀剪開腎周筋膜及腎周脂肪，遞“花生米”進(jìn)一步剝離、游離出腎輸尿管。遞深部拉鉤、細(xì)長(zhǎng)無齒鑷尋找輸尿管梗阻處，用直角鉗和一次性8號(hào)硅膠導(dǎo)尿管懸吊輸尿管，小彎鉗夾住一次性8號(hào)導(dǎo)尿管的兩尾端將輸尿管提出至體表，薄剪刀剪下狹窄梗阻段長(zhǎng)約1.5cm的輸尿管，用濕鹽水紗布包裹，妥善保存，術(shù)后送病檢。薄剪刀裁剪多余的腎盂，然后留置F4或F5的輸尿管支架管（D-J管），用精細(xì)持針器夾6-0可吸收線連續(xù)縫合腎盂與輸尿管的吻合口，腎周留置帶側(cè)孔的F20硅膠管，11號(hào)刀片在腋中線原切口下方2cm引出體外做引流，遞3／8的7×17三角針2-0慕斯線固定T型管，接上一次性引流袋。與巡回護(hù)士清點(diǎn)用物，無誤后逐層用可吸收線美容縫合切口。

2.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 將剪下的狹窄段輸尿管標(biāo)本放于標(biāo)本袋中，登記并用甲醛固定送病檢。對(duì)照器械卡核對(duì)器械無誤后將器械關(guān)節(jié)打開放于器械盒內(nèi)，在器械表面上噴灑酶劑消毒液，蓋好器械盒送供應(yīng)室清洗消毒滅菌。

[1]郭宏騫，甘衛(wèi)東，李笑弓，等.后腹腔鏡下行離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中華外科雜志，2006，44（14）：960-962 .

[2]O’Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，et al.The long term results of Anderson Hynespyeloplast[J].BJUInt，2001，87（4）：287-289.