扎西卓瑪 李徽

（青海紅十字醫(yī)院骨科，青海 西寧 310000）

Pilon骨折一直是骨科難處理的一類骨折，近年來研究表明[1]Pilon骨折占脛骨骨折的7%～10%。脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。目前國(guó)際上對(duì)其治療方法爭(zhēng)議較多[2]。近年來隨著城市建筑和交通道路的高速發(fā)展，脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的發(fā)生逐漸增多。回顧分析我院16例小切口有限內(nèi)固定治療Pilon，骨折患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2005年1月～2010年8月收治Pilon骨折21例，其中16例獲得隨訪，男性10例，女性6例，年齡21歲～68歲，平均45±0.9歲。致傷原因；墜落傷6例，交通傷5例，摔傷3例，地震傷2例。受傷時(shí)間：2h～3d。骨折分型按Ruedi Allgower分型[3]：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例。閉合性骨折12例，開放性骨折4例。根據(jù)Gusiio－Anderson分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、ⅢA型1例。

1.2 方法

1.2.1 腓骨治療復(fù)位及固定 腓骨取外側(cè)切口，顯露骨折端選用1／3管型鋼板、重建鋼板、腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或克氏針內(nèi)固定，盡量得到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，保持腓骨長(zhǎng)度。

1.2.2 脛骨治療及植骨 脛骨骨折根據(jù)受傷程度，骨折分類、粉碎程度及軟組織損傷程度決定內(nèi)固定材料和選擇切口，根據(jù)X線片及CT片上骨折部位，在局部取小切口，盡量保護(hù)周圍軟組織和骨膜。粉碎程度和移位較輕者，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。粉碎程度及移位嚴(yán)重者，達(dá)到功能復(fù)位即可，盡量保持關(guān)節(jié)平整，不力求達(dá)到解剖復(fù)位而損傷更多的軟組織及骨膜。內(nèi)固定材料依據(jù)骨折塊大小選用克氏針、可吸收螺釘、皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨螺釘。選用克氏針及螺釘內(nèi)固定不牢固者，根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端損傷程度加用超關(guān)節(jié)或不超關(guān)節(jié)外固定架，同時(shí)在復(fù)位后骨缺損區(qū)，植入自體髂骨和同種異體骨混合骨塊。

1.3 結(jié)果 本組21例，其中16例獲得隨訪。隨訪時(shí)間4～18個(gè)月，平均10.6個(gè)月。臨床療效評(píng)定按TaKaKura評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得出結(jié)果[4]：優(yōu)9例，良4例，中2例，差1例。優(yōu)良率81.25%。骨折畸形愈合1例，向前、外側(cè)成角，踝穴傾斜；骨折不愈合1例，經(jīng)再次手術(shù)植骨后愈合；1例ⅢA型開放性骨折，脛骨內(nèi)側(cè)皮瓣壞死，帶蒂皮瓣移植后愈合，骨折延遲愈合；1例淺表軟組織壞死；2例踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度未達(dá)到正常范圍；3例發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 除行一般心理護(hù)理及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，為了防止加重組織損傷，用夾板或石膏托作臨時(shí)固定；行抗休克治療準(zhǔn)備等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化以及酌情給予吸氧。必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如有異常，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.2.2 患肢處理 觀察傷口滲血、患肢感覺、運(yùn)動(dòng)和末端血液循環(huán)的變化。病人返回病房時(shí)取平臥位，患肢外展中立位，保持外展30°?；贾ズ髩|1個(gè)三角墊，使關(guān)節(jié)屈曲5°～10°，在膝下至踝關(guān)節(jié)上墊1個(gè)長(zhǎng)方形皮墊，既能抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，防止患肢腫脹，又能將足跟懸空，防止跟腱處皮膚受壓破損。術(shù)后傷口疼痛多發(fā)生在6h以后，可根據(jù)情況給予止痛劑。

2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 感染是內(nèi)固定手術(shù)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。手術(shù)中由于軟組織的切口遠(yuǎn)小于擴(kuò)髓后骨組織的創(chuàng)面，髓腔內(nèi)的感染通常發(fā)展很快，但臨床癥狀出現(xiàn)較晚[5]。故應(yīng)密切觀測(cè)體溫變化，如手術(shù)后2～3d，升高的體溫仍不下降或持續(xù)上升，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映情況，給予相應(yīng)的處理。神經(jīng)麻痹，克氏針內(nèi)固定手術(shù)時(shí)神經(jīng)麻痹發(fā)生率較低。手術(shù)中出現(xiàn)的神經(jīng)麻痹，絕大多數(shù)無需任何處理，神經(jīng)麻痹可自行恢復(fù)。完全性神經(jīng)麻痹時(shí)常需6～7月才能恢復(fù)，致傷原因多為術(shù)中過度牽引，避免術(shù)中過度牽引可減少神經(jīng)麻痹的發(fā)生[5]。

2.3 康復(fù)護(hù)理

2.3.1 骨折治療的最終目的是恢復(fù)功能。注重早期鍛煉，防止膝、踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，盡可能縮短臥床時(shí)間。對(duì)骨折早期主要是指導(dǎo)病人主動(dòng)活動(dòng)相鄰關(guān)節(jié)，進(jìn)行肌肉的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。骨折部位禁止活動(dòng)和被動(dòng)強(qiáng)力按摩；中期除上述活動(dòng)外，應(yīng)活動(dòng)被固定的關(guān)節(jié)，活動(dòng)量和時(shí)間逐步增加；后期鼓勵(lì)病人及時(shí)下床活動(dòng)和負(fù)重練習(xí)，配合理療、按摩等。

2.3.2 術(shù)后的功能鍛煉是促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。功能鍛煉原則：早鍛煉、晚負(fù)重。方法：練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，髕骨的被動(dòng)活動(dòng)以及足部各關(guān)節(jié)的活動(dòng)，禁止在膝關(guān)節(jié)伸直的情況下旋轉(zhuǎn)大腿?；贾糜诓适霞苌希o予止血及消腫等藥物。術(shù)后2～3d拔出引流管。開始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并逐漸加大活動(dòng)幅度，根據(jù)骨折情況、內(nèi)固定牢固程度、X線表現(xiàn)決定下床或負(fù)重時(shí)間，如骨折粉碎嚴(yán)重或內(nèi)固定不牢固，10～12周內(nèi)扶雙拐不負(fù)重活動(dòng)，待有少量骨痂后逐漸負(fù)重。在功能鍛煉的過程中，應(yīng)循序漸進(jìn)逐漸增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)強(qiáng)度，以患者不感到疲勞或疼痛為宜。

3 討論

Pilon骨折因損傷暴力大，骨折移位和粉碎骨折多，軟組織損傷重，及脛骨血液供應(yīng)的解剖特點(diǎn)，使骨折愈合緩慢，且并發(fā)癥多[6]。本組病例結(jié)合X線片及CT片上，選取小切口，盡量保護(hù)周圍軟組織和骨膜。選擇合適的內(nèi)固定材料，具有固定牢靠，能保持良好的解剖或近解剖復(fù)位，固定后患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。適時(shí)適度的功能鍛煉，一方面可以促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，有利于腫脹的消除和骨折的愈合，另一方面可以維持患肢的肌力和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，從而防止肌肉萎縮、粘連和關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生。

青海屬于高原地區(qū)，缺氧和寒冷是高原地區(qū)最大的特點(diǎn)，高原氧含量?jī)H為平原的50%～60%，北京海拔40m，氧分壓158mmHg，高原地區(qū)空氣中的氧含量相當(dāng)于北京的63.3%。高原地區(qū)僅有冬夏二季，冬季長(zhǎng)達(dá)7～8月，年平均氣溫-4.4℃，以上二大因素是影響骨代謝、骨疾病和骨康復(fù)的主要原因。海拔越高氧分壓越低的低氧環(huán)境下，溶解氧、氧彌散能力也大為低下，致骨折端供氧不足，有礙成纖維細(xì)胞的增生和轉(zhuǎn)化，骨母細(xì)胞只能形成軟骨組織而不能形成骨組織，這是高原骨折愈合遲緩的原因之一[7]。高原地區(qū)骨折后，在低氧環(huán)境下造成血流再分配，血液粘稠度增加，血管收縮，血流緩慢，代謝率增加，耗氧量增加。導(dǎo)致骨折部位血供下降，這又是骨折遲緩愈合或不愈合的原因之一，另外各種與骨折愈合有關(guān)的細(xì)胞因子的異常改變也是導(dǎo)致骨折愈合遲緩愈合或不愈合的重要原因[8]。

綜上所述，骨折的愈合以及并發(fā)癥的發(fā)生不但受年齡、受傷程度、骨折類型、部位、移位程度、治療方法等因素影響，另外還與缺氧、氣候寒冷、干燥、氧分壓低等特殊地理氣候環(huán)境有關(guān)，高原地區(qū)骨折愈合慢并發(fā)癥多是其特點(diǎn)。我們采用小切口有限內(nèi)固定治療高原地區(qū)pilon骨折，加之周密的護(hù)理，取得了良好效果，優(yōu)良率81.25%，是治療高原地區(qū)pilon骨折有效的臨床方法，為今后高原地區(qū)骨折治療的臨床護(hù)理工作和科學(xué)研究提供了理論數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

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