盧容

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

切口疝是外科常見(jiàn)病，其發(fā)病率高達(dá)3%～20%，不同文獻(xiàn)報(bào)道有所不同。而切口感染后其發(fā)生率更高，可達(dá)到40%[1]。自1993年 LeBlanc[2]將腹腔鏡技術(shù)用于切口疝治療至今，該術(shù)式已顯示了其明顯優(yōu)勢(shì)。目前，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)已成為治療切口疝的首選術(shù)式[3]。我院2007年3月～2010

年6月累計(jì)進(jìn)行了173例擇期腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年3月～2010年6月累計(jì)有173例切口疝患者在我院進(jìn)行了擇期腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)，其中男性64例，女性109例。平均年齡（67.7±11.6）歲，體 重 指 數(shù) （BMI）平 均 （24.5±3.6）kg／m2（17.6～36.6）。根據(jù)解剖位置的不同，可分為上腹部切口疝33例，下腹部切口疝92例，麥?zhǔn)锨锌陴?0例，肋緣下切口疝8例，其它解剖部位切口疝20例。疝環(huán)長(zhǎng)徑平均為（9.4±4.9）cm（3～25cm）。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻，取平臥位，根據(jù)切口疝位置的不同放置腹腔鏡器械。第一個(gè)Trocar位置選擇在距原切口3～5cm以外的腋前線與腋中線之間，在直視下植入第一個(gè)Trocar，氣腹壓力設(shè)定為12mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下放置另外兩個(gè)5mm Trocar。以單極電凝剪或超聲刀游離腹腔粘連，如果粘連致密分離困難，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

分離粘連后仔細(xì)探查腹腔。用自制軟尺在腹腔內(nèi)測(cè)量疝環(huán)長(zhǎng)徑及橫徑，以選擇合適大小的補(bǔ)片（補(bǔ)片應(yīng)超過(guò)疝環(huán)邊緣至少3cm）。本組患者先后應(yīng)用了Composix E／X（巴德）和PROCEED（強(qiáng)生）兩種補(bǔ)片的多個(gè)型號(hào)。補(bǔ)片以螺旋釘釘合于腹壁，在靠近補(bǔ)片邊緣和疝環(huán)邊緣釘合兩圈，釘距1～1.5cm。巨大切口疝患者同時(shí)用2-0Prolene縫線行多點(diǎn)全層懸吊固定。

1.3 結(jié)果 術(shù)中2例（1.2%）患者因?yàn)楦骨徽尺B嚴(yán)重，不能在腹腔鏡下完成分離，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，于腹膜前放置聚丙烯補(bǔ)片，其他171例（98.8%）患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為（65±28）min（20～145min）；術(shù)中僅有少量出血，無(wú)大出血病例；術(shù)中腸管漿膜層損傷3例（1.7%），均在腹腔鏡下行漿肌層縫合；術(shù)中無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均住院天數(shù)為（3.6±1.3）d（1～12d），術(shù)后平均隨訪27個(gè)月（12～60個(gè)月）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院評(píng)估 患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合輔助檢查，評(píng)估患者心、肝、肺、腎等重要臟器的功能。了解患者是否存在慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大、肝硬化腹水等致腹壓增加的因素，是否存在糖尿病、高血壓、心臟病等與手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2.1.2 治療原發(fā)病 控制慢性咳嗽或哮喘，保持呼吸道通暢，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。咳嗽、痰多者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以抗感染治療、超聲霧化吸入，以促進(jìn)痰液排出，控制吸呼道感染。吸煙者，勸其戒煙。腹腔鏡手術(shù)病人的術(shù)前心肺功能準(zhǔn)備很重要，需積極處理病人伴有的全身疾病。術(shù)中氣腹及術(shù)后疝內(nèi)容物回納腹腔，有可能造成腹腔內(nèi)壓力增高、橫膈抬高而加重心肺負(fù)擔(dān)，甚至發(fā)生呼吸功能衰竭。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 糖尿病患者術(shù)前控制血糖，使空腹血糖≤7mmolL 術(shù)前1d給予術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，切勿剃破皮膚，避免術(shù)后切口感染。術(shù)前常規(guī)給予腸道準(zhǔn)備，聚乙二醇電解質(zhì)溶液的電解質(zhì)成分與腸液相似，可以有效減少大量腹瀉引起的電解質(zhì)紊亂，是腸道準(zhǔn)備的首選藥物。對(duì)于腸道準(zhǔn)備不理想的患者，可在術(shù)前晚及術(shù)晨給予清潔灌腸1次，可以減少術(shù)后腹脹，有利于術(shù)后切口愈合，降低腹壁切口疝復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者生命體征平穩(wěn)后，可取低坡臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以使腹壁松弛，降低腹部張力，這樣有利于切口愈合，并能減輕切口疼痛。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)以及心肺功能恢復(fù)[4]。術(shù)后密切觀察切口滲血、滲液情況，保持敷料清潔、干燥?；颊咝g(shù)后暫禁飲食，待腸道功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)、普食。

2.2.2 呼吸道管理 由于切口疝術(shù)后腹腔容積相對(duì)減少，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能不全，這在巨大切口疝患者中尤其應(yīng)該注意。呼吸道不暢又增加了呼吸功能不全的發(fā)生概率，因此，術(shù)后呼吸道管理特別重要。本組患者術(shù)后常規(guī)給予超聲霧化吸入，并給予化痰藥物，有效減少了痰液堵塞所造成的呼吸困難，另外，術(shù)后所有患者均進(jìn)行了相關(guān)宣教，告知患者術(shù)后應(yīng)盡早在床上進(jìn)行翻身、拍背，避免出現(xiàn)墜積性肺炎。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)了呼吸功能不全，患者均為巨大切口疝，疝環(huán)長(zhǎng)徑分別達(dá)到了16cm和22cm，其中1例患者體型肥胖，BMI達(dá)到了32.4kg／m2，患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持后逐步好轉(zhuǎn)，并順利出院。

2.2.3 術(shù)后疼痛的處理 手術(shù)區(qū)域腹部疼痛是切口疝術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。疼痛可能是因?yàn)樾g(shù)后早期腹壁組織尚未與補(bǔ)片長(zhǎng)合，腹腔張力高度集中于縫合點(diǎn)以及釘合點(diǎn)[5]。巨大切口疝腹部受力較中小切口疝大，導(dǎo)致術(shù)后疼痛重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此，除給予鎮(zhèn)痛治療外，還強(qiáng)調(diào)腹帶包扎。另外螺旋釘或縫線刺激神經(jīng)也能導(dǎo)致持久疼痛。而術(shù)后疼痛又會(huì)使患者的腹式呼吸減弱，不利于咳痰，這有可能會(huì)導(dǎo)致呼吸功能不全，因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，并與醫(yī)生溝通，給予徹底止痛。雖然術(shù)區(qū)腹壁疼痛發(fā)生率較高，但多能在術(shù)后1月左右自行好轉(zhuǎn)。頑固性疼痛是指持續(xù)6～8周以上的疼痛，但其發(fā)生率僅1%～2%[6]。術(shù)后及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，可有效消除其顧慮，有利于術(shù)后恢復(fù)。

2.2.4 防止腹壓增加 術(shù)后腹壓增加可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，切口疝復(fù)發(fā)，因此，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用腹帶加壓包扎。腹帶加壓包扎還可以減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)起到壓迫疝囊的作用，降低血腫的發(fā)生率。術(shù)后保持大小便通暢是控制腹壓的有效手段，指導(dǎo)患者多食潤(rùn)腸及富含纖維素的食物。對(duì)術(shù)前便秘的患者，術(shù)后繼續(xù)行通便治療，并指導(dǎo)其早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。合并前列腺增生的患者延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間并早期進(jìn)行間隙夾管，可以有效減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，也可以有效控制術(shù)后腹壓增高。

2.2.5 出院指導(dǎo) 囑患者出院后繼續(xù)應(yīng)用腹帶2～3個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)為結(jié)締組織愈合期，故指導(dǎo)患者在此期內(nèi)不要進(jìn)行體育活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。對(duì)原發(fā)疾病要進(jìn)行積極治療；糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖；便秘者應(yīng)采用食療或藥物保持大便通暢；對(duì)排尿困難者進(jìn)行病因治療；對(duì)慢性支氣管炎者控制炎癥，預(yù)防感染。要預(yù)防和治療一切可能會(huì)引起腹內(nèi)壓增高的因素，防止切口疝復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者觀察手術(shù)切口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)切口下方皮膚隆起，懷疑有發(fā)生血腫的可能，應(yīng)及時(shí)就診。并告知患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生給予的隨訪計(jì)劃進(jìn)行隨訪。

3 小結(jié)

術(shù)前系統(tǒng)全面的護(hù)理，可以使患者以最佳的狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，特別是術(shù)前進(jìn)行腹帶加壓包扎，可以有效減少術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生率。而術(shù)后積極的呼吸道管理，以及有效、徹底的止痛，也是治療成功的關(guān)鍵。

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