馬月利 沈麗麗 陸建良

（浙江省榮軍醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

住院高齡老人常患有多種疾病，因年齡、疾病因素較多存在吞咽障礙，常出現(xiàn)誤吸，進(jìn)而導(dǎo)致吸人性肺炎的發(fā)生，使患者的死亡率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理高齡患者誤吸對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義，但對(duì)于其誤吸的篩查方案鮮有報(bào)道。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（Standardized Swallowing Assessment，SSA）是一種簡(jiǎn)便的床旁吞咽功能檢查方法[2]，據(jù)報(bào)道[3]對(duì)腦卒中后誤吸篩查非常有價(jià)值，本研究旨在探討SSA能否可以作為高齡患者的誤吸篩查方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月～2011年6月在老年科住院的高齡患者120例，男51例，女69例；平均年齡（85.96±4.4）歲；高血壓（冠心病）70例（58.3%），老年癡呆47例（39.2%），腦卒中（腦卒中后遺）45例（37.5%），COPD（肺部感染）36例（13.7%），糖尿病23例（18.5%），帕金森病17例（13.7%），2個(gè)或2個(gè)以上診斷的114例。所有患者生命體征平穩(wěn)，能理解配合檢查。

1.2 方法

1.2.1 SSA 分為3個(gè)部分[2，3]：（1）臨床檢查，包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽；（2）讓患者吞咽5ml水3次，觀察有無(wú)喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況；（3）如上述無(wú)異常，讓患者吞咽60ml水，觀察吞咽需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽等。SSA結(jié)果判斷：根據(jù)患者飲水的情況推斷是否存在誤咽。陽(yáng)性——患者有飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷存在誤咽；陰性——患者無(wú)飲水時(shí)嗆咳或飲水后聲音變化，推斷不存在誤咽?；颊逽SA篩查為陽(yáng)性，提示可能存在誤吸。如上述檢查項(xiàng)目均無(wú)異常，則認(rèn)為患者SSA篩查為陰性，不存在誤吸。

1.2.2 VFSS檢查方法 應(yīng)用島津XHDl50B數(shù)字胃腸機(jī)行VFSS；患者坐位，先取側(cè)位相，讓患者試吞咽60%硫酸鋇混懸液5ml，觀察其有無(wú)明顯誤咽，如患者無(wú)明顯誤咽，讓其吞咽60%硫酸鋇混懸液30ml，詳細(xì)觀察吞咽情況并評(píng)分；如患者存在明顯誤咽，則停止檢查；吞咽完成后，取正位相，觀察雙側(cè)梨狀窩有無(wú)殘留。誤吸定義為吞咽中或吞咽后出現(xiàn)食物經(jīng)過(guò)聲門水平，進(jìn)入聲門下、氣管內(nèi)；根據(jù)患者發(fā)生誤吸時(shí)是否存在咳嗽、嗆咳癥狀分為癥狀性誤吸和無(wú)癥狀性誤吸[4]。VFSS結(jié)果判斷：陽(yáng)性——存在誤咽，即在檢查過(guò)程中，看見液體在聲帶水平以下進(jìn)入氣管，可發(fā)生在吞咽前、吞咽中或吞咽后；陰性——不存在誤咽。

1.2.3 肺炎診斷 追蹤患者在住院期間有無(wú)肺炎發(fā)生。肺炎的診斷按照衛(wèi)生部2001年制訂的院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料行χ 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 SSA對(duì)誤吸診斷的可靠性 所有患者均順利完成SSA篩查和VFSS檢查，以VFSS檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，SSA篩查對(duì)誤吸診斷的靈敏度為82.9%，特異度為81.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.4%，陰性預(yù)測(cè)值為90.1%。

2.2 無(wú)癥狀性誤吸患者的SSA篩查結(jié)果 VFSS檢查發(fā)現(xiàn)，誤吸的患者中有27例表現(xiàn)為無(wú)癥狀性誤吸，其中24例SSA篩查結(jié)果陽(yáng)性，3例SSA篩查結(jié)果陰性。

2.3 SSA篩查對(duì)肺炎風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè) 120例患者中共有11例在住院期間發(fā)生肺炎，其中SSA篩查陽(yáng)性患者10例（20.40%），SSA篩查陰性的患者1例（1.41%），SSA篩查陽(yáng)性和陰性患者的肺炎發(fā)生率差異有顯著意義（χ2＝10.40，P＝0.0013＜0.01）。

3 討論

3.1 本研究探討了SSA在高齡患者誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值。SSA是英國(guó)西北卒中吞咽障礙學(xué)會(huì)首先提出的臨床吞咽功能檢查方法，是在吞咽水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查其他可以預(yù)測(cè)誤吸的臨床指標(biāo)，如意識(shí)狀態(tài)、體位控制、自主咳嗽能力等[2]。本研究結(jié)果顯示，SSA可以靈敏篩查出存在誤吸包括無(wú)癥狀性誤吸的患者，有效預(yù)測(cè)高齡患者肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 在高齡患者誤吸的篩查中，無(wú)癥狀性誤吸患者被漏診是常遇到的問(wèn)題。這些患者在吞咽過(guò)程中雖然有食物進(jìn)入氣道內(nèi)，但缺乏明顯的咳嗽、嗆咳癥狀，因此，以往常用的吞咽水試驗(yàn)等臨床篩查方法很難發(fā)現(xiàn)，從而造成漏診。本研究結(jié)果顯示，SSA對(duì)無(wú)癥狀性誤吸具有良好的診斷作用，在27例無(wú)癥狀性誤吸患者中，SSA篩查提示其中24例存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，僅漏診3例。這與SSA篩查評(píng)估的項(xiàng)目較為全面有關(guān)。和吞咽水試驗(yàn)相比，SSA不僅觀察患者飲水后的癥狀，還檢查其他吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)如舌、唇、軟腭等的功能。無(wú)癥狀性誤吸大多是由于咳嗽反射受損等機(jī)制引起，這些患者雖然缺乏嗆咳癥狀，但往往存在自主咳嗽能力下降、口咽部分泌物潴留等體征，因而在SSA篩查中表現(xiàn)為陽(yáng)性[6]。

3.3 肺炎是誤吸最嚴(yán)重的危害，也是高齡患者死亡的主要原因之一。本研究顯示，SSA篩查陽(yáng)性患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)升高。在全部120例高齡患者中，發(fā)生肺炎的11例患者SSA篩查陽(yáng)性10例（20.4%），而SSA篩查陰性的71例患者僅1例發(fā)生肺炎（1.41%），兩者差異有顯著意義（χ2＝10.40，P＝0.0013）。提示SSA篩查對(duì)高齡患者肺炎的發(fā)生有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，為更好地防治吸入性肺炎提供了有益的指導(dǎo)。對(duì)每一例高齡患者，在進(jìn)行臨床檢查和跌倒等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)盡早予以吞咽功能的評(píng)定，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)吞咽障礙；如存在吞咽障礙，應(yīng)請(qǐng)語(yǔ)言治療師予進(jìn)一步全面評(píng)定和康復(fù)治療，減少各種并發(fā)癥及相關(guān)費(fèi)用，利于患者全面康復(fù)。對(duì)于SSA篩查陽(yáng)性患者，一方面應(yīng)盡早通過(guò)儀器檢查確診有無(wú)誤吸，以便綜合應(yīng)用飲食調(diào)節(jié)、體位調(diào)整以及鼻飼飲食等措施避免誤吸，另一方面，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)翻身拍背，正確合理使用抗菌藥物。

3.4 在各種篩查誤吸的方法中，均要求患者吞咽一定量的水以觀察有無(wú)嗆咳癥狀，但這常會(huì)引起檢查中誤吸的危險(xiǎn)。雖然水對(duì)呼吸道的刺激較小，但如果出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸，大量水進(jìn)入氣道也會(huì)造成不良后果。而在SSA篩查中，首先檢查患者的意識(shí)狀況、體位控制以及唇、舌、咽等結(jié)構(gòu)的功能，然后再進(jìn)行飲水試驗(yàn)，從5ml開始，逐步增加到60ml，并且規(guī)定出現(xiàn)任意異常征象即終止試驗(yàn)，這樣的檢查流程顯著降低了檢查中出現(xiàn)大量誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，提高了篩查試驗(yàn)的安全性。

總之，本研究結(jié)果提示SSA能靈敏發(fā)現(xiàn)存在誤吸的高齡患者，對(duì)于無(wú)癥狀性誤吸有良好的診斷作用，可以有效預(yù)測(cè)高齡患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，并且檢查的安全性也較好，因此，是高齡患者誤吸評(píng)估的一個(gè)非常有價(jià)值的篩查工具。

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[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（3）：314-320.

[6]Ramsey D，smithard D，Kalra L.Silent aspiration：what do we know？[J].Dysphagia，2005，20：218-225.