賈曼 呂暢 金麗雅

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 溫州325000）

全髖關節(jié)置換術已成為重建髖關節(jié)功能的成功手術方法，而隨著關節(jié)外科技術的發(fā)展，越來越多的采取一期雙側髖關節(jié)置換術治療同時罹患雙側髖關節(jié)疾患的患者，能縮短治療時間及減少住院費用。然而，由于手術創(chuàng)傷和時間的增加、術后肢體活動的減少，在術后基礎護理、預防褥瘡、預防人工關節(jié)脫位以及預防深靜脈栓塞等方面增加了護理難度。特別在高齡患者，各系統(tǒng)臟器功能衰退，常伴有內(nèi)科疾病，手術耐受性差，術后并發(fā)癥多，護理難度更大，現(xiàn)將我科2006年1月～2010年4月一期行雙側髖關節(jié)置換術患者的圍手術期護理，報告如下。

1 臨床資料

本組行一期雙側髖關節(jié)置換術患者24例，男16例，女8例；年齡65～76歲，平均68.2歲。術前診斷：股骨頭缺血性壞死9例，髖關節(jié)發(fā)育不良1例，髖骨關節(jié)炎8例，類風濕性關節(jié)炎1例，強直性脊柱炎5例。住院時間10～42d，平均21d；其中入院后術前準備時間3～7d，平均4.5d。手術入路均采用后側入路。22例采用混合型髖關節(jié)假體，12例采用生物型髖關節(jié)假體。術后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗凝治療。出院后早期隨訪2個月，無一例出現(xiàn)褥瘡、切口感染、關節(jié)脫位及有癥狀的下肢深靜脈栓塞。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 全面了解各系統(tǒng)功能狀況 術前化驗檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、出血時間、凝血時間、肝功能、腎功能、血糖、血脂；同時檢測血沉和C反應蛋白，排除活動性感染可能；及時糾正貧血，控制血糖穩(wěn)定于7mmol／L以下，血壓控制在150～165／85～90mmHg；常規(guī)檢查胸片、心電圖、心臟B超和肺功能。了解藥物過敏史和用藥史，術前1周停用阿司匹林和含有利舍平的降壓藥，以減少術中出血。對長期服用激素類藥物者需停用3個月后在考慮手術。術前做好抗生素皮試，準備好抗生素，于手術當天帶入手術室，于術前30min使用。

2.1.2 術前訓練 一般性術前訓練包括術前3d開始臥床大小便和平臥位進食；術后體位的適應性訓練：仰臥位時于兩腿之間置三角軟枕，雙下肢保持外展中立位，側臥位時兩腿之間放置軟枕；術后功能鍛煉訓練：足踝關節(jié)伸屈活動、下肢內(nèi)收外展活動、直腿抬高活動等，抬臀練習，自我起坐活動，有利于術后更快地進行康復鍛煉。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

2.2.1.1 密切觀察生命體征 術后常規(guī)心電、血氧飽和度監(jiān)測，觀察脈搏、呼吸、血壓變化；手術當天檢測血常規(guī)、電解質(zhì)，及時糾正貧血和電解質(zhì)失衡；術后第2天檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能；糖尿病患者術后即檢測24h血糖譜，并報告醫(yī)生及時調(diào)整用藥。

2.2.1.2 精神狀態(tài)情況 高齡患者常有腦萎縮，對醫(yī)院的環(huán)境感到生疏、恐懼，影響睡眠，易發(fā)生譫妄現(xiàn)象，表現(xiàn)為多種精神癥狀和各種異常行為，如定向力障礙、記憶障礙、對周圍事物理解判斷障礙、思維混亂。如出現(xiàn)上述癥狀，應通知家屬，做好安慰工作，順著患者的意愿行事，服用再普樂等治療。

2.2.1.3 切口及肢體情況 注意觀察切口有無滲血、切口引流管是否通暢，注意引流液的量、性質(zhì)，經(jīng)常擠壓引流管，保證引流通暢。妥善固定引流管，防止脫落。術后24～72h內(nèi)，如引流量＜50ml／d可考慮拔管。注意觀察雙下肢腫脹情況，及時報告醫(yī)生。

2.2.2 體位護理 術后平臥位時保持雙下肢外展中立位，兩腿之間放置三角軟枕，允許適當外旋，防止內(nèi)收內(nèi)旋。術后即可進行側臥翻身，1周內(nèi)側臥角度不超過45°，翻身需2人協(xié)助進行：1人于病人側方扶病人肩背部、腰部，另1人站在床尾輕拉上方肢體使其保持伸直中立位，動作協(xié)調(diào)一致將病人稍稍側向一側，并于兩腿之間墊枕，于背部、臀部放置墊枕，使病人舒適。術后3～4d，可由半坐位漸進到90°坐位，但防止超過90°。術后1周，在病人可忍耐的情況下，進行90°翻身側臥，注意在翻身過程中防止髖關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋或后伸外旋，否則易造成人工關節(jié)脫位。

2.2.3 疼痛護理 術后鎮(zhèn)痛依據(jù)超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的原則[1]，即在疼痛發(fā)生之前開始用藥，并多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應用達到有效鎮(zhèn)痛。通過深呼吸、音樂、聊天等形式分散其注意力，雙側髖關節(jié)置換術后往往疼痛劇烈，術后即指導病人及家屬使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA），術后3d內(nèi)加用阿片類鎮(zhèn)痛藥，3d后改用口服鎮(zhèn)痛藥如塞來昔布等，注意有心血管基礎疾病的高齡患者要加強心電監(jiān)護，防止出現(xiàn)藥物并發(fā)癥。

2.2.4 預防靜脈栓塞護理 術后深靜脈栓塞形成的預防措施包括基礎預防、機械預防以及藥物預防等三方面[2]。本組患者基礎預防措施有：術后當天增加補液量，至2 000ml左右，鼓勵飲水，稀釋血液，防止脫水；術后立即被動做踝關節(jié)伸屈活動，從小腿到大腿肌肉按摩，麻醉期過后鼓勵主動踝關節(jié)活動以及下肢肌肉等長收縮活動。本組有7例術后使用彈力襪。所有患者術后常規(guī)使用抗凝藥，術后12～24h開始皮下注射低分子肝素全劑量，每日一次，持續(xù)10～14d。2010年后改用術后6～10h口服利伐沙班片10mg，而后每日10mg，持續(xù)4～5周?？诜幬锩?4h定時執(zhí)行，護理必須做到病床邊看到病人服下。

2.2.5 術后康復護理 術后返回病房即開始康復鍛煉，麻醉期內(nèi)進行被動的足踝活動和肌肉按摩；麻醉期過后鼓勵主動足踝活動以及下肢肌肉等長收縮。術后第1天指導病人進行提臀、抬臀、股四頭肌以及上肢肌力的功能鍛煉：術后第3天可于床邊取屈髖屈膝坐位，并進行膝關節(jié)伸屈活動，平臥位時進行髖關節(jié)伸屈活動以及直腿抬高活動；根據(jù)病人體質(zhì)情況于術后1周內(nèi)開始站立以及扶助步器行走鍛煉。鍛煉的時間及強度以病人感到不勞累、不影響休息為前提。鍛煉期間予以適度鎮(zhèn)痛，使病人在能忍耐疼痛的狀況下進行康復鍛煉。

3 討論

本組患者平均年齡68.2歲，多伴有高血壓、腦血管疾病和糖尿病等疾患，而一期同時行雙側髖關節(jié)置換手術時間長，手術創(chuàng)傷巨大，尤其同時兩側切口引流，術后出血量大，術后血壓波動大，易造成術后貧血。Parvizi等[3]比較了雙側和單側髖關節(jié)置換術，發(fā)現(xiàn)二者術后并發(fā)癥主要差別在雙側手術后出血量多，需要更多的自體或異體輸血。其次，由于同時雙側手術，患者翻身困難，體位護理難度大，而且由于術后疼痛程度較單側手術嚴重，翻身時總要壓迫一側切口，病人常不愿配合翻身，不僅增加肺部感染和褥瘡的風險，也增加了深靜脈栓塞形成的風險，并對關節(jié)功能康復鍛煉增加難度。再者，髖關節(jié)置換術改變了髖關節(jié)原來的生理結構，關節(jié)周圍軟組織有一定程度的損傷，人工關節(jié)的股骨頭較小，髖臼較淺，這些因素造成人工關節(jié)易于脫位[4]。而對于一期雙側髖關節(jié)置換，病人相對臥床時間長、康復訓練慢，關節(jié)周圍軟組織的張力恢復慢，肢體肌力恢復延遲，在翻身過程中髖關節(jié)后伸外旋時更易發(fā)生脫位。一期雙側髖關節(jié)置換術手術時間長，術后活動能力的恢復較遲，術后深靜脈栓塞的風險更高，各種抗凝措施應于術后最早時間開始，并持續(xù)積極地進行，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻

[1]胡玲，謝書林，硬膜外超前鎮(zhèn)痛在全髖置換手術中的臨床應用[J].醫(yī)學臨床研究，2007，24（9）：1538-1540

[2]Segal JB，Streiff MB，Hofmann LV，et al.Management of venous thromboembolism：a systematic review for a practice guideline[J].Ann Intern Med，2007，146（3）：211-222.

[3]Parvizi J，Pour AE，Peak EL，et al.One-stage bilateral total hip arthroplasty compared with unilateral total hip arthroplasty：aprospective study[J].J Arthroplasty.2006，21（6Suppl 2）：26-31.

[4]宋金蘭，高小雁.實用骨科護理及技術[M].北京：科學出版社，2008：508-519.