陸琳

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海200004）

慢性腕部疼痛是一類較為常見的臨床病癥，通常由腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)及三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷引起[1-2]，保守性治療如夾板固定、甾體類藥物注射等的治療效果常不令人滿意。近年來，腕關(guān)節(jié)鏡已由一種診斷工具逐步發(fā)展成治療腕部疾病的重要手段[2-5]。特別是關(guān)節(jié)鏡下射頻皺縮技術(shù)得到越來越多的重視，據(jù)報(bào)告已成為治療肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效治療方式[2，6-7]。術(shù)后患側(cè)的末梢血運(yùn)和手指活動(dòng)的觀察、疼痛的護(hù)理和早期功能鍛煉是護(hù)理的重點(diǎn)，國內(nèi)外鮮有腕關(guān)節(jié)鏡輔助射頻皺縮技術(shù)術(shù)后護(hù)理報(bào)道?，F(xiàn)將我院對(duì)8例診斷為腕骨間韌帶部分損傷（GeisslerⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)）及TFCC損傷的患者，采用射頻皺縮技術(shù)腕關(guān)節(jié)鏡下治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者，男3例，女5例；年齡28～64歲，平均47歲。6例有外傷史，受傷至手術(shù)時(shí)間為3～24個(gè)月，平均12個(gè)月。右側(cè)4例，左側(cè)4例，其中4例為優(yōu)勢側(cè)。所有患者都有慢性腕部疼痛癥狀，并經(jīng)夾板固定、局部甾體類藥物注射等保守治療效果不佳，由于腕部疼痛而不能繼續(xù)工作或參與日?；顒?dòng)。臨床檢查：腕關(guān)節(jié)橈側(cè)和尺側(cè)有壓痛，舟骨滑移試驗(yàn)和TFCC誘發(fā)試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查：2例X線正位片顯示伴有尺骨正變異，6例MRI提示TFCC損傷可能。臨床診斷：8例均為腕骨間韌帶部分損傷及TFCC損傷。按Geissler韌帶損傷分型：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例。按Palmer TFCC損傷分型：ⅠA型2例，1D型l例，ⅡC型3例，ⅡD型2例[2]。

1.2 手術(shù)方式 給予臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉行腕關(guān)節(jié)鏡下射頻皺縮治療腕骨間韌帶部分損傷合并三角纖維軟骨復(fù)合體損傷術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組8例患者術(shù)后，平均隨訪10個(gè)月，3例疼痛完全消失，4例疼痛明顯減輕，1例無明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后無關(guān)節(jié)炎、手背神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 患側(cè)上肢體位 取舒適的功能位，患肢抬高30°，有利于靜脈回流減輕水腫和疼痛。（1）平臥位時(shí)：患肢稍外展、前伸、伸肘，前臂旋前或旋后，以枕頭支撐肘關(guān)節(jié)、前臂和手；或患肢屈肘90°，前臂旋前，腕中立位置于胸前，在胸和患肢之間置枕抬高患肢；（2）健側(cè)臥位時(shí)：患者向健側(cè)翻身，平臍水平線位置放一枕頭，患肢屈肘90°，前臂旋前置枕上；（3）坐位或站位時(shí)：以三角巾懸吊患肢，手腕部略高于心臟水平，便于患者下床活動(dòng)。

2.2 觀察患指末梢血運(yùn)和手指活動(dòng) 術(shù)后密切觀察患指末梢血液循環(huán)、皮溫、顏色、感覺和手指活動(dòng)情況并記錄，如發(fā)現(xiàn)患指末梢回流差、皮溫低和腫脹麻木，通知醫(yī)生同時(shí)調(diào)節(jié)患肢取舒適體位，抬高30°，有利于靜脈回流減輕水腫；檢查包扎是否過緊導(dǎo)致血循環(huán)受阻，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊度，以一指為宜。

2.3 疼痛的評(píng)估和干預(yù)方法 本組病例術(shù)前都以慢性的腕部疼痛為主訴收治，術(shù)后我們?nèi)孕桕P(guān)注其疼痛主訴。我院采用面部表情法（WONG-BAKER）或NRS數(shù)字分級(jí)法進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛分值實(shí)施干預(yù)。根據(jù)需求可采用以下幾種方式（1）分散或轉(zhuǎn)移注意力。采用視覺分散法如看電視、讀小說；聽力分散法如聽音樂、聽故事等；（2）讓患者看幽默小說或聽相聲來緩解疼痛；（3）呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸或慢節(jié)律呼吸訓(xùn)練同時(shí)配以輕音樂等，使其從疼痛狀態(tài)中釋放出來；（4）局部皮膚刺激，給予冷敷（注意在不影響患肢血運(yùn)情況下使用），通過收縮血管和減輕局部腫脹來緩解術(shù)后疼痛；熱敷可減輕肌肉痙攣，增加局部血供；按摩主要通過物理刺激增加血液循環(huán)，舒筋活血來減輕疼痛。

2.4 功能鍛煉的指導(dǎo) 術(shù)后腕關(guān)節(jié)掌側(cè)需要用石膏托固定4周，為防止關(guān)節(jié)僵硬，患者需要在主刀醫(yī)生的指導(dǎo)，在術(shù)后第2天進(jìn)行手部曲指、伸指練習(xí)和握力練習(xí)。（1）屈指、伸指練習(xí)：材料可選用橡皮泥，患側(cè)5指把橡皮泥鋪平做屈指、伸展動(dòng)作，然后停頓20s，放松3min，每日2～6次，每次20min，以疲勞為度。如患側(cè)5指不能完全活動(dòng)的可進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)；（2）抓、握練習(xí)：材料選用豆類，綠豆—黃豆—蠶豆（小到大）；從細(xì)筆到粗筆一個(gè)過程的練習(xí)或手指擠捏網(wǎng)球類物品，抓、握停頓20s，放松3min，每日2～6次，每次20min，以疲勞為度。4周后開始腕關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)訓(xùn)練，鍛煉需循序漸進(jìn)，以不使患者感到疼痛為原則；腕關(guān)節(jié)掌屈練習(xí)：材料選用寬度適宜的橡皮筋，兩手放桌面，健側(cè)手抓住橡皮筋一端，手背對(duì)手背，患側(cè)手指抓住另一端，緩慢將患側(cè)手掌向掌側(cè)掰壓維持20s，放松3min，每日2～6次，每次20min，以疲勞為度；腕關(guān)節(jié)背伸練習(xí)：材料選用寬的橡皮筋，橡皮筋一端綁在固定物體上，如門把手，患側(cè)手指抓住另一端牽拉鍛煉腕背伸動(dòng)作維持20s，放松3min，每日2～6次，每次20min，以疲勞為度；（3）尺偏、橈偏、旋前和旋后練習(xí)：材料選用寬度適宜的橡皮筋，兩手放桌面，健側(cè)手抓住橡皮筋一端，患側(cè)手指抓住另一端，，患側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行旋前、旋后練習(xí)和腕關(guān)節(jié)尺偏、橈偏，幅度逐漸增大，每日2～6次，每次20min，以疲勞為度。經(jīng)鍛煉后10個(gè)月左右測得患者腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度平均為105.4°（81°～133°），為健側(cè)的84.7%；橈尺偏活動(dòng)度平均為46.8°（37°～60°），為健側(cè)的73.2%；前臂旋前后活動(dòng)度平均為141.8°（118°～169°），為健側(cè)的86.4%；握力平均達(dá)健側(cè)的71.0%（51.1%～102.0%），捏力平均達(dá)健側(cè)的79.6%（54.9%～105.6%）[2]。

2.5 健康宣教 術(shù)后腕關(guān)節(jié)掌側(cè)石膏托固定6～8周，術(shù)后12周內(nèi)患側(cè)避免承重物，最好將重量分散在整個(gè)上肢或雙手完成。患側(cè)注意保暖，天氣寒冷時(shí)要戴護(hù)腕套。堅(jiān)持功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)穩(wěn)固性的增強(qiáng)，提高關(guān)節(jié)的靈活性，預(yù)防復(fù)發(fā)。

參 考 文 獻(xiàn)

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