黃海玲 何金愛 佘文莉 錢玉秀 劉暉

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，廣東 廣州510630）

隨著人口老齡化，糖尿病發(fā)病率增加，慢性創(chuàng)面患者也隨之增加。會陰部周圍慢性創(chuàng)面如臀部壓瘡、骶尾部壓瘡、會陰部潰瘍等，由于創(chuàng)面距肛門近易受糞便污染，敷料不易固定，植皮成活率低，病程長，合并癥多等原因，臨床護(hù)理起來較為棘手。2002年第14界國際創(chuàng)面愈合組年會上，Sibbald等學(xué)者提出TIME原則。T指清除創(chuàng)面壞死組織（tissue）；I指控制炎癥、減輕感染（infection／inflammation）；M指保持創(chuàng)面正常的濕度為肉芽組織生長和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件（moisture）；E指去除生長狀態(tài)不佳或不健康的創(chuàng)面邊緣（edge of wound）[1-2]。我科2008年1月～2011年3月對11例會陰部周圍慢性創(chuàng)面患者，術(shù)前運用TIME原則指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理，術(shù)后注重體位護(hù)理和傷口護(hù)理，收到了良好效果。現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者11例，臀部、骶尾部Ⅳ期壓瘡7例，臀部巨大膿腫1例，陰囊、肛周慢性潰瘍并組織缺損3例；其中男8例，女3例；年齡47～78歲，平均年齡61歲；其中7例發(fā)生于糖尿病患者，2例發(fā)生于腦血管意外患者，1例發(fā)生于高位截癱患者，1例發(fā)生于完全偏癱患者。慢性病程65～820d，平均病程189.2d；1年以下9例，1～2年1例，2年以上1例；創(chuàng)面大小4cm×1.5cm～18cm×25cm，其中1例臀部竇道深12cm，7例臀部壓瘡均有不同程度骨外露，1例肛周潰瘍有瘺管通直腸，2例肛周、陰囊皮膚缺損。本組7例行臀大肌皮瓣修復(fù)術(shù)，1例行臀部竇道切除縫合，3例行會陰部局部皮瓣修復(fù)加取皮植皮術(shù)。本組11例患者8例傷口Ⅰ期愈合，3例Ⅱ期愈合。出院后追蹤隨訪3～20個月，無一復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面評估與測量 首先對患者創(chuàng)面進(jìn)行評估，是何種因素在阻礙創(chuàng)面愈合中起主導(dǎo)作用。全身性因素包括糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫缺陷和某些特殊藥物的使用等，局部因素包括感染、組織缺氧、再次損傷和壞死組織的存在等。并測量創(chuàng)面大小，探測創(chuàng)面深度，是否存在竇道、膿腔。

2.2 運用TIME原則進(jìn)行術(shù)前創(chuàng)面護(hù)理

2.2.1 清除創(chuàng)面壞死組織（tissue）與去除生長狀態(tài)不佳或不健康的創(chuàng)面邊緣（edge of wound）

2.2.1.1 創(chuàng)面清創(chuàng)換藥 一個良好的血管化的創(chuàng)面對健康組織的生長是必須的。這通常包括創(chuàng)面的處理和對危害創(chuàng)面血供的所有因素的考慮。清除無活性組織以免它們妨礙健康組織的生長。反復(fù)用雙氧水、生理鹽水和0.05%洗必泰液沖洗創(chuàng)面，特別是有膿腔部位要反復(fù)灌洗，盡量清除膿汁及創(chuàng)面的腐肉、壞死組織。不易固定部位用本院配制外用中藥八濕膏（成分：鉛丹[3]，密陀僧[4]等，）外敷創(chuàng)面或填塞腔隙1次／d，換藥至創(chuàng)面肉眼觀察創(chuàng)面清潔、有新鮮肉芽再行手術(shù)。臀部、骶尾部創(chuàng)面術(shù)前3d改用生理鹽水濕敷創(chuàng)面，2次／d；此過程通常需要1～2周時間。

2.2.1.2 術(shù)中配合 只有徹底清除病灶周圍瘢痕組織、炎性肉芽組織及死骨，才能為肌皮瓣提供一個血運豐富的基床，有利于肌皮瓣與創(chuàng)面的愈合。亞甲藍(lán)2mg加生理鹽水10ml從創(chuàng)面口灌入，使創(chuàng)面組織染色，以便徹底切除壞死組織。

2.2.1.3 生長狀態(tài)不佳或不健康的創(chuàng)面邊緣的處理 連續(xù)清創(chuàng)后如果持續(xù)出現(xiàn)創(chuàng)面邊緣生長不佳時，要重新評估患者全身狀況，重新查找因素并采取進(jìn)一步的處理，比如糖尿病患者的血糖控制、營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)支持、醫(yī)生需要調(diào)整治療方案等。

2.2.2 控制炎癥、減輕感染

2.2.2.1 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集 入院時、術(shù)前、術(shù)后創(chuàng)面分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素，控制創(chuàng)面感染。

2.2.2.2 保持會陰、肛門部的清潔 由于創(chuàng)面距肛門較近，易受糞便污染而引起感染。每次便后及時清洗。當(dāng)患者尿便污染創(chuàng)面區(qū)域時即時更換敷料，尿失禁患者留置導(dǎo)尿管。

2.2.2.3 防止術(shù)中、術(shù)后糞便污染傷口 術(shù)前3d給予無渣流食并口服腸道抗生素，術(shù)前晚及術(shù)日晨予清潔灌腸，以清潔腸道，防止術(shù)中、術(shù)后糞便污染傷口。術(shù)后早期給予全流質(zhì)飲食，口服抑制腸道蠕動藥物，盡量控制1周內(nèi)不排大便。如有大便，及時清洗，必要時更換傷口敷料。

2.2.2.4 會陰部傷口用1∶5 000高錳酸鉀坐浴，2次／d，水溫38～40℃，每次20～30min。

2.2.3 保持創(chuàng)面濕度、維持水分平衡 防止干燥和創(chuàng)緣的浸軟。一個溫暖濕潤的環(huán)境更有利于上皮組織的爬行，但如果創(chuàng)面液體過多也會導(dǎo)致創(chuàng)緣和周圍皮膚浸漬影響愈合[5]。

2.2.3.1 半導(dǎo)體激光燈照射傷口1次／d，減少滲出。

2.2.3.2 創(chuàng)面滲液多時選用棉墊，繃帶加壓包扎，易固定部位選用持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)。

2.2.3.3 持續(xù)負(fù)壓封閉引流（VSD） 創(chuàng)面清創(chuàng)后采用一次性負(fù)壓引流海綿填塞于各膿腫腔隙內(nèi)，表面無菌貼膜封閉，行持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)。引流期間保持引流瓶處于負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓的高低和有無中斷直接影響到引流效果。同時，密切觀察引流管的暢通情況，視引流量情況更換引流海綿，每日1次或每2日1次，至去除腐爛、壞死組織，肉芽新鮮后再行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 避免皮瓣和皮瓣蒂部受壓 患者術(shù)后2周內(nèi)絕對臥床休息，限制活動。臀部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)患者術(shù)后予俯臥位或側(cè)臥位交替，同時局部制動，避免皮瓣受壓與牽拉。睡氣墊床，勤翻身，1～2h翻身1次。用水墊或軟枕保護(hù)腳踝、膝關(guān)節(jié)、髂前上棘等骨突處，預(yù)防新的壓瘡出現(xiàn)。

2.3.2 預(yù)防切口拉裂 術(shù)后2周內(nèi)注意使患側(cè)髖關(guān)節(jié)維持伸直或略微屈曲，避免突然屈曲，以預(yù)防切口拉裂。

2.3.3 保持切口干燥 半導(dǎo)體激光燈照射傷口，1次／d，可保持傷口干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)。會陰部本身潮濕環(huán)境加上尿便污染，不易保持干燥，術(shù)后傷口太濕潤會導(dǎo)致周圍皮膚的浸潤不利切口愈合。會陰部患者使用自制簡易體位架予蛙式仰臥位，骶尾部墊啫哩頭圈，雙腿外展60°固定，限制其活動，充分暴露創(chuàng)面[6]，以利于傷口保持干燥。

2.3.4 改善傷口的氧供 予高壓氧治療1次／d，提高動脈血氧分壓，改善傷口的氧供，促進(jìn)愈合[7]。

3 小結(jié)

會陰部周圍慢性創(chuàng)面如臀部、骶尾部壓瘡，會陰部潰瘍，由于發(fā)生在體表，且具有病程長、外觀影響大以及并發(fā)癥多等弊端，對患者的生活和工作質(zhì)量造成較大的危害，因而需要積極處理[8]。用皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮手術(shù)治療是臨床上常見治療手段。TIME原則作為術(shù)前創(chuàng)面床準(zhǔn)備指導(dǎo)工具，讓護(hù)士掌握創(chuàng)面處理要點，在護(hù)理工作中抓住了工作重點，收到了良好的臨床效果。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Schultz GS，Sibbald RG，F(xiàn)alanga V，et al.Wound bed preparation：systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen 2003，11：1-28.

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[3]劉慶芳.鉛丹的臨床研究[J].河南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2005，24（4）：65-66.

[4]何柏生.密陀僧的臨床應(yīng)用[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1998，8（1）：46.

[5]Caroline Dowsett，Elizabeth Ayello.TIME principles of chronic wound bed preparation[J].British Journal of Nursing，2004，13，（15）：S16-S23.

[6]黃躍生.燒傷外科學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)初版社，2009：757.

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