閻秀英 郭鳳娟

（北京阜外心血管病醫(yī)院，北京100037）

隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入治療的開(kāi)展，以及臨床上越來(lái)越多的慢性腎功能不全合并冠心病患者，亟需冠狀動(dòng)脈造影檢查和介入治療，而造影劑的運(yùn)用又會(huì)加重腎功能不全，甚至發(fā)生造影劑腎病，進(jìn)而引起急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。這已成為引起急性腎功能衰竭的第3位致病因素[2]，文獻(xiàn)報(bào)道預(yù)防介入治療并發(fā)造影劑所致的急性腎功能衰竭護(hù)理方面較多，而慢性腎功能不全合并冠心病患者在行冠脈介入檢查及治療前后水化治療的護(hù)理少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本文旨在探討對(duì)慢性腎功能不全合并冠心病患者在行冠脈介入檢查及治療前后水化治療的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，提高護(hù)理水平。現(xiàn)將我科105例患者資料進(jìn)行回顧性總結(jié)并分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2010年11月在我科住院的慢性腎功能不全合并冠心病患者105例，其中男85例，女20例，年齡35～82歲，平均年齡（59±11.5）歲。單純行冠脈造影者46例，行支架植入者59例。伴有糖尿病者8例，伴有高血壓者40例，患者全部伴有慢性腎功能不全（根據(jù)K／tX）QI的診斷標(biāo)準(zhǔn)）。5例患者一周內(nèi)連續(xù)接受2次PCI治療。18例患者經(jīng)皮經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，其余均經(jīng)皮經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺。造影劑為碘帕醇注射液（相當(dāng)于碘18.76g／50ml／瓶）。

1.2 方法 根據(jù)肌酐水平個(gè)體化地制定水化治療方案，通常肌酐正?；颊咴诮槿胫委熐?～2h即開(kāi)始靜滴等滲葡萄糖生理鹽水，而慢性腎功能不全患者根據(jù)血肌酐水平在術(shù)前1～3d就要開(kāi)始靜脈滴注生理鹽水或葡萄糖生理鹽水，以糾正脫水，增加腎臟的灌注，補(bǔ)液持續(xù)至術(shù)后24h。補(bǔ)液的總量根據(jù)肌酐水平、結(jié)合患者的心功能、造影劑使用的量情況來(lái)確定。一般滴速為30滴／min左右，24h補(bǔ)液總量以1 000～1 500ml為宜。術(shù)后補(bǔ)液的前4h的量應(yīng)為總量的1／3，速度不宜過(guò)快[3]。根據(jù)心功能和尿量情況、患者的感受來(lái)調(diào)節(jié)滴速。

1.3 結(jié)果 105例患者血肌酐（Scr）在180～344.1μmol／L，在經(jīng)水化治療后，血肌酐（Scr）在71.4～184μmol／L，全部未發(fā)生腎功能不全加重或出現(xiàn)急性腎功能衰竭，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 介入前評(píng)估 行冠脈介入治療前應(yīng)對(duì)患者做好詳細(xì)的評(píng)估，將腎功能不全程度，伴有糖尿病、高血壓、心力衰竭、高齡、貧血、是否脫水等方面視為評(píng)估的重點(diǎn)要點(diǎn)。同時(shí)注意生命體征的觀察。

2.2 術(shù)前護(hù)理 責(zé)任護(hù)士在術(shù)前主動(dòng)與患者和家屬進(jìn)行溝通，講解水化治療的目的、意義，講解冠脈介入的術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。做好血標(biāo)本的留取，及時(shí)送檢并取回報(bào)告單，特別注意肌酐的數(shù)值。教會(huì)患者如何記錄24h出入量：（1）為患者準(zhǔn)備好量杯、紙、筆、食物含水量表；（2）告知記錄的方法：（3）定時(shí)巡視，查看記錄結(jié)果，糾正記錄中的偏差。

2.3 水化治療時(shí)護(hù)理 水化治療時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)部分生活自理問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士應(yīng)多巡視，在滿足生活需要的同時(shí)，做好靜點(diǎn)液體的護(hù)理，根據(jù)需輸入液體總量、心功能、介入手術(shù)時(shí)間，計(jì)算靜滴速度，保證水化的目標(biāo)不因責(zé)任護(hù)士的原因而受影響。有報(bào)道稱(chēng)術(shù)前禁食不禁水[3]，本組患者術(shù)前既不禁食也不禁水。

2.4 術(shù)后護(hù)理 介入治療后首先注意觀察穿刺點(diǎn)，同時(shí)觀察心功能及尿量情況、進(jìn)食進(jìn)水情況、術(shù)中使用造影劑的量。以上這些有助于確定水化治療液體量，適當(dāng)鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量以促進(jìn)造影劑排泄。向患者說(shuō)明飲食的必要性，以取得合作。遵醫(yī)囑進(jìn)行水化治療，一般為30～40滴／min的補(bǔ)液速度。注意液體量及速度的換算，保證患者在4h內(nèi)尿量達(dá)到600～800ml，準(zhǔn)確記錄24h尿量，對(duì)各種原因引起的排尿困難要及時(shí)解決。對(duì)尿潴留者及時(shí)予以導(dǎo)尿。對(duì)尿量不足者通知醫(yī)生處理。術(shù)后觀察腎功能及電解質(zhì)的變化。術(shù)后第2天晨抽血標(biāo)本檢測(cè)肌酐，觀察腎功能情況。

2.5 密切監(jiān)測(cè)病情變化 密切觀察患者的心率、心律、血壓、尿量，增加巡視，傾聽(tīng)患者的主訴，若有高血壓加之凝血機(jī)制差易致鼻或齒齦出血，需引起注意。由于尿毒素潴留，影響消化功能，會(huì)出現(xiàn)腹部悶脹不適、惡心、嘔吐，食欲不振等癥狀。

2.6 健康指導(dǎo) 患者一入院，因診斷明確，要告知患者及家屬：（1）注意休息，視病情而定選擇不同的休息方式，如間斷臥床、病區(qū)內(nèi)散步；（2）與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系，安排相應(yīng)的食療飯譜，如高糖飲食（非糖尿病者）補(bǔ)給少量禽蛋、牛奶，輔以肉類(lèi)和魚(yú)類(lèi)。宜吃新鮮蔬菜、水果。補(bǔ)充維生素及葉酸等。宜用植物油炒菜，但不限脂肪攝入量，以少食為宜；（3）尿少時(shí)忌食過(guò)咸食物如咸魚(yú)、咸菜、榨菜等、忌高鉀食物如海帶、紫菜、蘑菇、土豆、蓮子、瓜子、瘦牛肉等；（4）忌辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、咖啡、酒、可可等。要告知患者每餐不要過(guò)飽。注意適量飲水。有水腫的患者除記出入量外，要每日測(cè)體重。

3 小結(jié)

術(shù)前做好患者的篩選和正確的病情評(píng)估，術(shù)中給予適量造影劑，給予正確的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，特別做好水化治療護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)病情變化，做好健康指導(dǎo)。能提高慢性腎功能不全合并冠心病患者接受冠脈介入檢查及治療的安全性。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張道友，徐海紅.造影劑腎病研究近況[J].中國(guó)綜合臨床，2000，16（20）：87-88.

[2]Briguori C，Airoldi F，Morici N，et al.New Pharmacol ogical protocols to prevent or reduce contrast media nephropathy[J].Minerva Cardioangiol，2005，53（1）：49-58.

[3]冷敏，竇超.加強(qiáng)水化治療預(yù)防介入治療并發(fā)造影劑腎病的護(hù)理[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（1）：90-91.