張秀果 丁俊琴 井永敏 閆承勇 秦瑾

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院護理部，河北 石家莊050051）

外來器械主要是指經銷商提供給醫(yī)院手術室臨時使用的手術器械，如：人工關節(jié)及安裝的工具系統(tǒng)，脊柱、肢體創(chuàng)傷骨折內固定器械及安裝工具系統(tǒng)等。由于植入手術器械價格昂貴，絕大多數(shù)醫(yī)院采取租賃的方式使用[1]。隨著我院骨科技術的發(fā)展，外來器械管理不斷面臨新的問題，給管理及患者安全帶來巨大的壓力。自消毒供應中心投入使用2年來，結合我院實際情況，醫(yī)院對外來器械實施了全程無縫隙管理，得到患者、器械廠商、手術醫(yī)護人員的認可，保證了手術安全?，F(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

我院為省級三甲醫(yī)院，現(xiàn)有床位1 600張。骨科設7個專業(yè)科室和1個專病組，床位684張，年均收治各類骨科患者20 000余人；設有4個獨立的手術室共31個手術間，包括10個骨科手術間、7個腔鏡手術間、8個外科手術間及6個急診手術間。2年來，年均骨科手術20 000例，使用外來手術器械14 000次，未出現(xiàn)因外來手術器械原因導致手術推遲、失敗或感染。

2 存在的主要問題

2.1 清洗及滅菌環(huán)節(jié)管理不規(guī)范 器械送至供應中心后，因廠家器械大多非常貴重、器件小、型號多，機器清洗時容易丟失，多由工作人員手工清洗，清洗質量不能保證；廠家提供的器械包布質量不符合規(guī)范要求，且包布外觀一致不易分類和發(fā)放；有的廠家人員將滅菌后無菌包取走送至其它醫(yī)院使用，個別廠家緊急情況下自外院調用器械，不能保證保存環(huán)境的無菌，以上問題不同程度給手術安全帶來隱患。

2.2 滅菌后發(fā)放及保管環(huán)節(jié)因識別困難而影響使用 因廠家器械多達數(shù)十種，各類無菌包數(shù)百個，消毒供應中心人員在包裝、滅菌時分裝困難；滅菌后又往往不容易分類、不能在短時間內快速識別不同廠家器械并傳遞手術室需要的無菌包，工作效率低下；甚至有時出現(xiàn)丟包或傳遞錯包的情況。術者不得不延遲手術或臨時改選其它廠家。

2.3 手術室護士在確認廠家器械包和內植入物是否合格的環(huán)節(jié)存在隱患 有的廠家技術人員自行將外院滅菌手術包帶入手術室；內植入物實際使用型號往往在術中由醫(yī)生根據病人需要選擇，而巡回護士僅憑借責任心在短時間內從數(shù)百種型號的內置入物中去逐個核對所選用的一種或幾種是否合格，實屬不易。

2.4 器械供應不及時 因手術量大，骨科醫(yī)生可根據需要選擇4個手術室中服務好的進行手術，這意味著器械存放地點多且不固定；此外廠家器械數(shù)量有限，幾乎所有器械公司均存在將同一器械先后提供給＞2所醫(yī)院使用的情況[1]；醫(yī)生工作習慣或要求存在差異及急癥手術使用器械的隨機性，容易導致器械供應不到位情況，一旦發(fā)生將會影響手術順利進行。

2.5 跟臺手術的器械商人員素質參差不齊，無菌觀念差 2009年先后參加跟臺手術的器械商人員72名，其中，非醫(yī)學專業(yè)30人，醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)的42人，包括臨床醫(yī)學本科6人，?？?1人，藥學專業(yè)9人，其它6人。工作中表現(xiàn)為不能按照手術室要求規(guī)范操作、甚至違反無菌操作原則，慎獨意識差及行為隨意性強等，增加了手術風險。

3 管理措施

3.1 細化外來器械的清洗、滅菌及保管環(huán)節(jié)管理有調查表明，大部分醫(yī)院使用租賃器械前未經洗滌直接進行滅菌處理[1]，清洗徹底是保證器械消毒或滅菌成功的關鍵[2]，如果清潔不徹底，整個滅菌過程將失敗[3]。結合我院實際情況，從細節(jié)入手，采取了4項措施，成功解決了管理中的難題。一是將外來器械全部納入我院手術器械管理流程，供應室按照手術通知單接收廠家送來的器械。除常規(guī)備用器械外，通知單沒有注明的器械供應室不予接收。大件器械使用自動清洗機清洗；針對有的廠家器械型號多而器件小，清洗時容易丟失，且術中使用的往往只是其中的一小部分，甚至是其中的少數(shù)幾個的情況，采取加強術中管理，對使用過的小器件存放在指定的包裝袋內，采用手工與超聲波清洗結合的清洗方法；大部分未使用的采用手工清洗。合格的手工清洗也能提升外來器械的清洗質量和滅菌質量，有效降低手術患者的感染風險[4]。這樣，既省時、經濟，又減少器件丟失。二是嚴把器械滅菌的可靠性。器械清洗后包內放置我院消毒供應中心護士親筆簽名的滅菌指示卡，沒有此卡的無菌包手術室護士不予使用。三是堵塞器械包在醫(yī)院之間流通環(huán)節(jié)的管理漏洞。有的無菌包需在其它醫(yī)院使用或因長期不用而需從我院手術室或消毒供應中心取走，為避免外來器械在醫(yī)院間流通環(huán)節(jié)出問題，手術室只接受消毒供應中心護士傳遞的器械包，不接受他人包括任何廠家人員送至手術室的無菌包；廠家人員如需將無菌包取走，需經由手術室或消毒供應中心無菌室管理護士負責撕毀無菌標簽、封口膠帶及包內化學指示卡后再行取走。

3.2 引入目視管理，解決了外來器械包裝、滅菌、發(fā)放及使用環(huán)節(jié)識別困難的問題 目視管理亦稱為“看得見的管理”，是利用形象直觀、色彩適宜的各種視覺感知信息來組織現(xiàn)場工作或生產活動，以最簡單快捷的方法傳遞、接收信息，從而提高工作效率的一種管理方法[6]。具體做法是：由設備處根據廠家備案情況，提供廠商名單，消毒供應中心為不同廠家訂做了符合要求的印制有廠家編號的器械包布，每個廠家備用兩套包布供清洗后打包使用，滅菌裝載時只需要根據是否有無標號即可識別是否為外來器械；由護理部負責設計不同顏色的包外粘貼標識，共18種，內容包括：廠家名稱、手術室名稱、內植入物名稱、術者、無菌包編號（不同編號代表不同器械）、使用情況（備用、手術、急癥，代表無菌包存放去向），這些信息由廠家跟臺人員負責填寫。如為“備用”包，滅菌后由消毒供應中心無菌室保管，使用時發(fā)至相應科室；如為“手術”包，根據手術室名稱直接傳遞給相應手術室無菌間；如為“急癥”包，傳至外科手術室和急診手術室。傳遞、分類、存放時消毒供應中心及手術室護士只需根據無菌包外標識的顏色就能很快識別廠家，根據編號又能找到其所需要的器械包。這些措施的實施，最大限度地方便了手術室、消毒供應中心和廠家人員工作需求，提高了工作效率，減少了差錯。

3.3 建立骨科內植入物器材網絡確認系統(tǒng)，保證患者使用安全合格的產品 醫(yī)院將資質齊全，符合國家質量標準，根據醫(yī)院臨床需要，經過專家論證，醫(yī)院同意進入臨床使用的體內植入物納入微機系統(tǒng)；手術室器械護士在使用內植入物前，要將患者的基本情況、所用器械的品牌與規(guī)格型號等錄入到微機中，微機確認后，打印體內植入物登記表，方可使用并記費，嚴禁使用規(guī)定之外的器械；術前，主管醫(yī)生必須向患者或家屬告知體內置入物的信息，醫(yī)患雙方要簽訂“體內植入物使用情況知情同意書”；手術結束后，手術醫(yī)生必須在“手術記錄”中詳細記錄體內植入物的情況，手術室器械護士粘貼器械合格證并簽名，保證了患者使用安全合格的產品。

3.4 科學調配器械，保證手術供應 醫(yī)院建立外來器械管理協(xié)調機制，不定期召開由護理部、設備處、手術室、消毒供應中心及廠商代表參加的協(xié)調會，本著“使用方便，供應及時”的原則，及時解決管理中存在的新問題。手術所需外來器械至少在術前一天送至醫(yī)院[7]?？紤]到我院實際情況，根據醫(yī)生工作特點、4個手術室手術范圍、廠家器械尤其是急癥手術器械供應等情況，將廠家器械存放地點進行了科學合理分配：其中4個需備用急癥包的廠家，增加了器械數(shù)量，避免出現(xiàn)因器械數(shù)量和品種不足而導致的供應不及時情況，并將器械分別存放在門診手術室和外科手術室；8個廠家存放在骨科手術室；其余6個因使用量小、品種少，存放在外科手術室和腔鏡手術室；對于不經常使用但需備用的器械，由消毒供應中心負責保存；同時，值班人員可在不同手術室之間調用所需器械，必要時送消毒供應中心加急消毒，禁止采用快速滅菌方式進行滅菌。2年來，我院沒有再出現(xiàn)因外來器械供應不足導致手術推遲的情況。

3.5 規(guī)范化培訓手術室護士及廠商跟臺技術人員，強化無菌觀念 調查發(fā)現(xiàn)，有67.8%的醫(yī)院沒有對廠商人員進行資質考證，52.54%的醫(yī)院沒有對廠商跟臺技術人員進行知識培訓，這給手術患者帶來極大的潛在危險[8]。為此，我院一是加強手術室護士培訓，減少使用廠家跟臺技術人員；二是必須由廠家技術人員進行跟臺指導時，嘗試利用手術監(jiān)控系統(tǒng)進行廠外指導；三是對跟臺廠商人員實施準入制度。凡是來我院手術室參與跟臺手術的器械公司人員，必須經過正規(guī)醫(yī)學院校的全日制教育，有身份證、畢業(yè)證書、學位證書及器械公司的注冊證和保證書，并取得其所在器械公司的上崗證[9]。由設備處負責提供廠家及其工作人員名單、身份證號及是否有醫(yī)學經歷，感染控制科、護理部、手術室及中心消毒供應中心負責進行理論知識和操作技術兩部分內容的培訓，其中理論包括手術基本常識、手術室規(guī)章制度及感染控制知識，操作技術有外科洗手、穿脫手術衣、打無菌包、帶無菌手套等；培訓后進行考核，其中操作成績占60%，理論占40%，單項不合格或總成績低于60分者，不予發(fā)放“出入證”，并補考，合格前手術室拒絕其跟臺手術，合格證有效期1年。2009年72人接受規(guī)范化培訓，經考核68人合格，其中11人經補考后合格，4人補考后仍不合格，經與廠家協(xié)商予以辭退。通過準入管理制度對器械公司人員進行資質認證，使其人員較為固定，便于管理，截止2011年5月，沒有廠家人員因操作不當被拒絕手術。

參 考 文 獻

[1]劉葆華，易小梅，詹德群，等.醫(yī)院使用租賃手術器械現(xiàn)狀調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16（8）：896.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.消毒技術規(guī)范[S].中華人民共和國衛(wèi)生部，2002：156.

[3]黃靖雄.如何保證滅菌的質量[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10（2）：88.

[4]錢黎明，王雪暉.醫(yī)院外來手術器械的清洗滅菌管理探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（17）：2306-2307.

[5]謝雙，資戎.手術室外來植入器械的感染因素分析及對策[J].護士進修雜志，2009，24（24）：2287-2288.

[6]肖智軍.現(xiàn)場管理的三大工具——標準化[J].企業(yè)管理，2003，（11）：64-70.

[7]陳光遠，張湘寧，曾夏杏，等.13例鼻疽病調查研究[J].中國人獸共患病雜志，1995，11（4）：52-53.

[8]劉衛(wèi)紅，周萬丹.手術室外來器械的使用與管理現(xiàn)狀調查[J].中國感染控制雜志，2008，7（4）：264-265.

[9]黃立峰，毛雅琴，樓亞艷.外來骨科器械的管理實踐[J].中華護理雜志，2010，45（2）：152-153.