陳紅濤 宋小花 肖桂英 王笑碧 張玉碧 譚瓊

（1.邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護理系，湖南 邵陽422000；2.廣東省深圳市第八人民醫(yī)院腫瘤科，廣東 深圳518101；3.湖南省邵陽市中心醫(yī)院腫瘤科，湖南 邵陽422000）

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，居我國城市惡性腫瘤的死亡率和發(fā)病率之首，其中，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung canccr，NSCLC）占80%以上，70%～80%患者確診時表現(xiàn)為晚期（ⅢB／IV期），己失去手術(shù)機會。而鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療現(xiàn)在己被認(rèn)為是對新確診為ⅢB期或Ⅳ期的NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療[1]。但化療僅使晚期NSCLC患者的死亡風(fēng)險下降不足30%，且對于放化療失敗的NSCLC患者，尚缺乏有效的手段控制病情發(fā)展。因此，有研究指出[2-3]，未來肺癌治療的發(fā)展方向在于分子靶向治療，吉非替尼是靶向治療的代表藥物之一，吉非替尼治療鉑類化療失敗的晚期NSCLC患者安全有效，能顯著改善患者生活質(zhì)量并延長生存時間。隨著臨床使用的增加，其藥品不良反應(yīng)報道也日趨增多。本文從吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究進展著手，綜述了該藥在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并提出相應(yīng)的護理對策，以期為今后臨床安全用藥和制訂護理措施提供理論依據(jù)。

1 臨床研究進展

吉非替尼是一種合成的選擇性表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，通過與三磷酸腺苷競爭性結(jié)合，抑制EGFR自磷酸化作用并阻斷下游信號，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡。Ⅱ期臨床試驗研究指出[4]，吉非替尼對含鉑類和／或多西紫杉醇方案治療失敗的非小細(xì)胞肺癌有效，低劑量（250mg／d）與高劑量（500mg／d）療效相當(dāng)，而副作用明顯減少。Ⅲ期臨床隨機研究[5]結(jié)果顯示吉非替尼聯(lián)合化療并不會帶來嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，但也不會給患者帶來更多的益處。因此，2003年5月吉非替尼被美國FDA批準(zhǔn)上市，作為鉑劑一線化療和多烯紫杉醇二線化療均失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的治療藥物，成為第一種應(yīng)用于肺癌的靶向藥物。我國于2005年2月上市，適應(yīng)癥為用于治療既往接受過鉑劑和多烯紫杉醇化學(xué)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC。同時，臨床試驗發(fā)現(xiàn)，吉非替尼療效的個體差異較大。Lynch等[6]研究證實，吉非替尼對存在EGFR基因突變的NSCLC患者有顯著療效。而目前的研究則表明，EGFR突變與性別、種族、吸煙、病理類型有關(guān)，在東方人群、女性、非吸煙、腺癌的患者中變異發(fā)生率較高[7-8]

2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.1 皮膚反應(yīng) 發(fā)生率為41.4%～79.7%[9-11]。包括皮疹、痤瘡、皮膚干燥、皮膚蛻皮等。其中，皮疹是吉非替尼最常見的不良反應(yīng)，主要為痤瘡樣皮疹，好發(fā)于頭面部及軀干部，可伴有瘙癢、皮膚皸裂。多在用藥后1周內(nèi)出現(xiàn)，為Ⅰ～Ⅱ級，程度比較輕，患者一般能耐受，無需停藥。用常規(guī)的抗過敏藥物如阿司咪唑（息斯敏）、氯雷他定（開瑞坦）等加維生素C可治愈[12]。

2.2 消化道反應(yīng)

2.2.1 腹瀉 腹瀉也是吉非替尼常見的不良反應(yīng)，報道顯示發(fā)生率為6.9%～72.5%[9，11]。程度輕微，多數(shù)患者經(jīng)對癥處理后可繼續(xù)用藥。多為Ⅰ～Ⅱ級，患者一般能耐受，無需停藥。個別程度達Ⅲ～Ⅳ級的腹瀉患者，可采取對癥治療的方法予以解決，只需短期停藥[13]。

2.2.2 惡心、嘔吐 吉非替尼引起的惡心嘔吐發(fā)生率為7%～36.2%[11，14]，程度輕微，隨著服藥時間延長能耐受，一般不需作任何處理；或用飲食調(diào)節(jié)的方法加以處理，如進清淡飲食，避免油膩食物，多進偏酸飲食、果汁、麥片粥等。

2.3 肝功能異常 發(fā)生率約為9.38%～12.90%[13，15]。主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，一般在用藥1～2個月后出現(xiàn)，還可伴乏力、食欲低下。大部分患者均可耐受，不需停藥，可同時使用保肝藥物如甘利欣、凱西萊治療，轉(zhuǎn)氨酶可降至正常；有部分較重病例停藥1周左右，對癥治療后復(fù)用；可間隔給藥，以減輕肝功能損害[13]。另外，吉非替尼以肝臟代謝為主，故在老年患者中應(yīng)警惕并監(jiān)測肝功能的變化[16]。

2.4 間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎是吉非替尼罕見但可致命的不良反應(yīng)，致死率約為1／3。目前治療上仍以糖皮質(zhì)激素為主，但效果并不理想[17]，故一旦發(fā)生，必須立即停藥。日本學(xué)者Okamoto等[18]報道了首例因服用吉非替尼導(dǎo)致嚴(yán)重間質(zhì)性肺炎而死亡的病例?；颊哂盟?d后即出現(xiàn)呼吸困難，盡管給予大劑量類固醇激素治療，但仍于給藥13d后死亡。美國食品和藥品管理局（FDA）觀察了23 000例使用吉非替尼的患者，發(fā)現(xiàn)在日本間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率為2%，在美國為0.3%，大約有1／3的患者死于間質(zhì)性肺炎[19]。國內(nèi)關(guān)于吉非替尼引起間質(zhì)性肺炎的病例較為少見。徐風(fēng)華等[20]統(tǒng)計了1 106例患者，僅發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎5例，發(fā)生率為0.45%，其中1例為Ⅳ級，1例為重度并發(fā)死亡。有研究顯示，吉非替尼引起的間質(zhì)性肺炎與性別、吸煙史及間質(zhì)性肺炎史之間關(guān)系密切，在治療前考慮到患者的性別、吸煙史等高危因素，將有助于最大限度減小間質(zhì)性肺炎危險性和最大限度提高患者的臨床效果[21]。

2.5 其他 吉非替尼還可能引起口腔黏膜潰瘍、紅細(xì)胞下降、陰道出血、出血性膀胱炎、脫發(fā)、乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、指甲變化、幻聽、意識障礙等不良反應(yīng)[13，15，22]。一般程度輕微，且少見，患者對該藥一般都能耐受，無需停藥，不影響治療。

3 護理對策[23-24]

3.1 用藥前宣教 用藥前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹吉非替尼的優(yōu)點、作用機制、注意事項、使用方法及一些常見的不良反應(yīng)。（1）告知患者該藥應(yīng)口服，250mg／d，于早餐后1h或空腹服用，可同時飲水100ml。如有吞咽困難者，可將片劑放入半杯飲用水中，強調(diào)非碳酸飲料，無需壓碎，攪拌約10min至完全溶解，即刻飲用，再用少量水沖洗杯子后飲下，還可以用鼻飼導(dǎo)管給藥；（2）指導(dǎo)患者必須嚴(yán)格按醫(yī)囑按時、按量服用，如果漏服，千萬不要超量補服；（3）告知患者服用吉非替尼最常見的毒副反應(yīng)是皮疹和惡心、嘔吐、腹瀉等，當(dāng)出現(xiàn)這些不良反應(yīng)時，應(yīng)立即尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助和指導(dǎo)，而不要擅自處理，以減輕不良反應(yīng)的發(fā)生率和減輕不良反應(yīng)帶來的嚴(yán)重后果。

3.2 心理護理 吉非替尼多應(yīng)用于晚期非小細(xì)胞肺癌失去手術(shù)機會且放、化療失敗的患者，患者往往存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此，用藥前護理人員應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解該藥的作用機理和優(yōu)點，以增強患者治療的信心；用藥過程中，應(yīng)主動與患者交流，鼓勵患者傾訴自己的擔(dān)憂和苦悶，再根據(jù)患者的心理狀況做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并請治療效果好的復(fù)診病人現(xiàn)身說法，鼓勵患者與疾病做斗爭；同時鼓勵患者家屬、朋友積極參與治療過程，給患者以廣泛的社會支持，使患者感受溫暖，增強其求生欲望，從而提高治療依從性。

3.3 皮膚護理 （1）密切觀察患者服藥后的皮膚反應(yīng)，經(jīng)常詢問患者有無皮膚干燥和瘙癢感，如有，則詳細(xì)詢問并記錄癥狀出現(xiàn)的時間、部位和范圍；（2）做好生活護理，指導(dǎo)患者著舒適、柔軟的衣服，勿用堿性肥皂和粗毛巾擦洗，修剪指甲，囑病人勿用手撓抓；（3）做好皮膚護理，避免強烈陽光直接照射皮膚，保持皮膚清潔、衛(wèi)生；（4）遵醫(yī)囑局部可給予外涂爐甘石洗劑和喜療妥軟膏等，3次／d，禁涂刺激性藥物；（5）癥狀嚴(yán)重者，可遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物開瑞坦或息斯敏口服。

3.4 腹瀉的護理 （1）密切觀察患者服藥后大便的次數(shù)、性狀、顏色和量等，出現(xiàn)腹瀉立即報告醫(yī)生；（2）每次便后用溫水清洗肛周，必要時可涂搽鞣酸軟膏，以保持局部清潔干燥；（3）指導(dǎo)患者多臥床休息，必要時家屬應(yīng)陪同上廁所，避免摔倒；（4）鼓勵患者多飲水，注意飲食衛(wèi)生，勿食生冷食物，多吃易消化食物；（5）遵醫(yī)囑用藥：輕者遵醫(yī)囑予思密達10mg口服，3次／d，至腹瀉停止。重者先口服易蒙停2片，以后每2h口服1片，至腹瀉停止12h后停服，同時應(yīng)及時補充液體和電解質(zhì)，靜脈給予營養(yǎng)支持。

3.5 胃腸道護理 （1）密切觀察并記錄嘔吐物的顏色、性狀和量；（2）做好心理護理，告知患者出現(xiàn)惡心、嘔吐是一種常見的不良反應(yīng)，安慰患者，囑患者不要緊張；（3）指導(dǎo)患者可取新鮮的檸檬切片貼于鼻部，嘔吐時右側(cè)臥位并做深呼吸，以減輕惡心、嘔吐癥狀。嘔吐后應(yīng)幫助病人用清水漱口，保持口腔清潔，及時清理嘔吐物，避免不良刺激，幫助病人取舒適臥位；（4）指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，予高營養(yǎng)、高熱量、高維生素、清淡飲食，少食多餐，不吃甜食、牛奶和豆制品等易產(chǎn)氣食物；（5）遵醫(yī)囑服藥前可予胃復(fù)安類藥物口服，對較重者選用托烷司瓊、格拉斯瓊等止吐劑靜脈滴注。

3.6 肝功能異常的護理 （1）服藥前應(yīng)檢查肝功能，對轉(zhuǎn)氨酶偏高者慎用或不用；（2）服藥期間密切觀察患者有無全身乏力、食欲不振、黃疸等表現(xiàn)；（3）指導(dǎo)患者多臥床休息，肝功能異常者飲食宜清淡，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入；（4）服藥期間每1～2周復(fù)查1次肝功能，若轉(zhuǎn)氨酶升高明顯應(yīng)停藥，同時給予保肝藥物甘利欣或凱西萊。

3.7 間質(zhì)性肺炎的護理 （1）密切觀察患者生命體征、神志、氧飽和度等，注意患者有無疲勞、干咳、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛等癥狀，如有，立即報告醫(yī)生；（2）取半臥位，遵醫(yī)囑持續(xù)2～4L／min氧氣吸入；（3）遵醫(yī)囑給予激素、平喘、抗感染等治療，直至癥狀逐漸緩解，停服吉非替尼。

4 小結(jié)

吉非替尼作為分子靶向治療的代表性藥物，在延長肺癌患者生存期以及改善生活質(zhì)量方面均顯示出較好的療效，但用藥不良反應(yīng)的發(fā)生也給患者及治療帶來巨大困擾，嚴(yán)重時還可危及生命。因此，加強吉非替尼用藥期間的觀察與護理，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并及時給予相應(yīng)處理，還可使患者易于接受并保證治療順利進行，從而有助于用藥安全，提高治療依從性和患者舒適度。

參 考 文 獻

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