李芬芳,楊連香,孫惠萍,陳淑萍
(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310006)
糖尿病性骨質(zhì)疏松是指糖尿病并發(fā)單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)改變、骨強(qiáng)度減低、脆性增加等易發(fā)生骨折的一種全身性、代謝性骨病,是糖尿病在骨骼系統(tǒng)的重要并發(fā)癥之一[1]。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折以椎體骨折、髖部骨折和腕部骨折最常見,而髖部骨折是骨質(zhì)疏松病理性骨折危害最重、死亡率最高的一種骨折,臨床上常采用手術(shù)治療,其優(yōu)點(diǎn)是減輕骨折疼痛,能早期起床活動(dòng),避免長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥,使患者早期恢復(fù)自理能力,減輕家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。2010年1月至2011年5月,本院骨科收治48例糖尿病性骨質(zhì)疏松致股骨頸骨折的老年患者,均行人工股骨頭置換術(shù),現(xiàn)將圍手術(shù)護(hù)理報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組48例,男12例,女36例;年齡61~87歲,平均年齡76歲;糖尿病病程5~35年;骨密度測(cè)試顯示不同程度降低;均為跌倒致股骨頸骨折,按Garden分型,Ⅱ型4例,Ⅲ型25例,Ⅳ型19例;均行人工股骨頭置換術(shù)治療。
1.2 結(jié)果 本組患者手術(shù)均順利,術(shù)后3~7d能在助行器保護(hù)下行走,平均住院日16.5d。術(shù)后隨訪3個(gè)月,患者血糖控制在較理想范圍,檢測(cè)空腹血糖4.3~8.5mmol/L、餐后2h血糖5.1~11.9mmol/L;未發(fā)生人工股骨頭脫位及感染,3個(gè)月后均棄助行器行走,無跌倒事件發(fā)生。
2.1.1 心理護(hù)理 患者發(fā)生骨折后,擔(dān)心無法手
術(shù)、預(yù)后差,易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒。因此,與患者多溝通,給予心理指導(dǎo),用簡(jiǎn)明通俗的語言講解疾病的相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)目的、麻醉及手術(shù)方式、效果等,消除患者的顧慮,積極配合手術(shù)治療和護(hù)理。
2.1.2 控制血糖 監(jiān)測(cè)血糖4次/d,分別為早餐前及三餐后2h;對(duì)血糖控制不好的患者,調(diào)整胰島素用量,同時(shí)加強(qiáng)糖尿病飲食宣教,營養(yǎng)科制定可行的飲食計(jì)劃,控制空腹血糖在7.0mmol/L以內(nèi)、餐后2h血糖在10.0mmol/L以內(nèi)才可進(jìn)行手術(shù)。
2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 訓(xùn)練患者床上排便,教會(huì)患者做呼吸操、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及利用牽引床進(jìn)行翻身及引體向上;發(fā)放疼痛教育卡,宣教疼痛相關(guān)知識(shí),并給予有效止痛,保證睡眠;向患者講明,一般行人工股骨頭置換術(shù)后3~7d,可在助行器協(xié)助下下床活動(dòng),
2.2.1 一般護(hù)理 患者回病房后去枕平臥6h,患肢下墊一軟枕,使之抬高15°,保持外展中立位;進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),密切觀察生命體征及手術(shù)部位出血情況,繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖;保持引流管通暢。
2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后,由于創(chuàng)傷大,局部出現(xiàn)淤血、腫脹,導(dǎo)致疼痛;早期功能鍛煉,在運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)感覺疼痛。采用疼痛數(shù)字評(píng)估量表(numeric rating scale,NRS)[2]評(píng)估患者疼痛程度,給予早期疼痛干預(yù),按時(shí)、按需給藥,實(shí)施個(gè)體化、多方式的超前鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后3d內(nèi)按醫(yī)囑給予凱紛(氟比洛芬脂)50mg靜脈注射2次/d、塞來昔布膠囊1片口服2次/d,在康復(fù)訓(xùn)練前30min給予止痛藥,對(duì)中度及重度疼痛患者給予哌替啶75~100mg肌內(nèi)注射,同時(shí)采用暗示、想象、聊天、看電視、聽音樂等方法引導(dǎo)患者放松及分散注意力。本組輕度疼痛29例、中度疼痛14例、重度疼痛1例,鎮(zhèn)痛后疼痛均減輕,能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下積極配合康復(fù)訓(xùn)練。
2.2.3 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理
2.2.3.1 下肢深靜脈血栓(DVT)DVT是下肢骨科術(shù)后常見并發(fā)癥,可引起下肢腫痛、循環(huán)障礙,影響功能恢復(fù),嚴(yán)重者致肺栓塞死亡[3],尤為老年患者血液黏稠度高、血流緩慢,更易發(fā)生DVT。向患者講解DVT的原因、危險(xiǎn)因素及后果,進(jìn)行飲食指導(dǎo);有文獻(xiàn)報(bào)道[4],下肢DVT的發(fā)生率是上肢的3倍,因此避免在下肢穿刺輸液;密切觀察患肢血運(yùn)情況,及早指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng);按醫(yī)囑使用抗凝藥物;對(duì)術(shù)后24h缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者,采用人力擠壓腓腸肌[5],達(dá)到預(yù)防DVT目的。本組未發(fā)生DVT。
2.2.3.2 人工股骨頭脫位 糖尿病患者髖關(guān)節(jié)骨密度下降明顯,髖關(guān)節(jié)周圍肌力減退,易發(fā)生人工股骨頭脫位。指導(dǎo)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi),禁忌患肢內(nèi)旋、內(nèi)收中線和屈髖超過90°等動(dòng)作;向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)以下注意點(diǎn):側(cè)臥時(shí)雙膝之間放一個(gè)枕頭,坐在床上時(shí)身體不能前彎拉棉被,坐位時(shí)腳不能交叉,不能坐低的椅子,坐位站起時(shí)不能向前彎腰,站立時(shí)腳尖不能向內(nèi)、身體不能過度前彎。本組無1例發(fā)生人工股骨頭脫位。
2.2.3.3 預(yù)防感染 糖尿病患者抵抗力低,防止術(shù)后感染尤為重要。預(yù)防呼吸道感染:術(shù)后6h半臥位坐起,利用牽引床進(jìn)行引體向上及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng),做呼吸操;預(yù)防泌尿系感染:術(shù)后患者盡量自行排尿,對(duì)留置導(dǎo)尿管患者規(guī)范實(shí)施留置導(dǎo)尿護(hù)理,告知患者每天飲水1 500~2 000ml,視情盡早拔除導(dǎo)尿管;預(yù)防壓瘡:利用牽引床進(jìn)行翻身,保持床單整潔、干燥,翻身時(shí)避免拖、拉動(dòng)作;預(yù)防人工股骨頭假體感染:保持引流管通暢,防止引流液逆流,拔管及換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。本組3例患者因胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)惡心、嘔吐,未達(dá)到飲水量,且導(dǎo)尿管留置時(shí)間超過5d,出現(xiàn)尿路感染,行膀胱沖洗后感染控制并拔除導(dǎo)尿管。
2.2.4 功能訓(xùn)練
2.2.4.1 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后6h生命體征穩(wěn)定,患者能耐受的情況下即可進(jìn)行踝泵練習(xí)。
2.2.4.2 術(shù)后第1天 進(jìn)行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),保持收縮5s然后放松5s,重復(fù)進(jìn)行,15~20min/次,2~3次/d。
2.2.4.3 術(shù)后第2天 繼續(xù)以上運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上,增加髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。可使用CPM 機(jī)進(jìn)行被動(dòng)練習(xí),2次/d,30min/次,角度和速度根據(jù)患者的耐受度調(diào)節(jié);患者在無阻力情況下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng),2~3次/d,15~20min/次。
2.2.4.4 術(shù)后第3~7天 繼續(xù)進(jìn)行上述運(yùn)動(dòng),同時(shí)增加位置轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。位置轉(zhuǎn)移訓(xùn)練:由仰臥位至坐位,患者利用上肢和健側(cè)下肢將患肢移近床邊,先將患肢放下,再坐起,盡量減少髖關(guān)節(jié)屈曲角度(術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)屈曲度一般控制在60°以內(nèi));由坐位到站立,先將助行器放于床邊,患者健側(cè)肢體先著地,然后雙手握住助行器,患側(cè)下肢著地,將身體重心放于健側(cè)肢體上,雙手握住助行器保持平衡;上床時(shí),按相反方向進(jìn)行。步行訓(xùn)練:人工股骨頭置換術(shù)后,一般3~7d下床活動(dòng),患者適應(yīng)站立后,即在助行器輔助下開始負(fù)重步行,早期負(fù)重運(yùn)動(dòng)有利于軟組織生長,促進(jìn)肌肉功能的全面恢復(fù),本組48例均在術(shù)后3~7d在助行器輔助下負(fù)重步行訓(xùn)練。
2.2.4.5 術(shù)后第8天至出院后 繼續(xù)上述運(yùn)動(dòng),在患者能耐受的情況下,逐漸增加活動(dòng)度和訓(xùn)練時(shí)間,逐步恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。本組患者15~21d康復(fù)出院,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。
2.2.5 健康教育 由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。重視防跌倒的宣傳教育,告知在髖關(guān)節(jié)沒有達(dá)到足夠的強(qiáng)壯及活動(dòng)度前,借助他人或助行器協(xié)助步行,直到能保持平衡并有足夠力量才能獨(dú)立行走,獨(dú)立行走時(shí)注意防跌倒,以免再次骨折;讓患者學(xué)會(huì)使用食品交換法建立合理飲食結(jié)構(gòu),多食纖維素含量高的食物,控制含糖多的食物,補(bǔ)充維生素D以有利于鈣的吸收,增加肌肉力量和平衡能力,維生素D含量較高的食物有魚肝油、蝦皮等;戒煙,避免酗酒,少喝濃茶、咖啡和碳酸飲料等,向患者說明煙中含有尼古丁和咖啡因,可加速鈣的排出,酒能干擾維生素代謝和加速鈣的排出;教會(huì)患者自己監(jiān)測(cè)血糖和準(zhǔn)確注射胰島素,控制血糖在理想范圍;體育鍛煉和戶外活動(dòng)是防止骨質(zhì)疏松癥的有效措施,適當(dāng)進(jìn)行室外活動(dòng),陽光中紫外線能促進(jìn)維生素D的合成,而維生素D可促進(jìn)鈣的吸收;對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者使用藥物治療,治療藥物有維生素D及鈣制劑、雌激素、降鈣素等[6],對(duì)需要用藥物治療的患者,向其講解藥物的劑量、用法、注意事項(xiàng)和副作用,合理用藥有利于藥物的吸收、分布、排泄,并減少不良反應(yīng),達(dá)到治療目的。
糖尿病性骨質(zhì)疏松合并股骨頸骨折常采用人工股骨頭置換術(shù),效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、控制血糖;術(shù)后做好一般護(hù)理、疼痛護(hù)理,加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理,重視功能訓(xùn)練及健康教育,提高手術(shù)成功率。
[1]朱文卓,宋滇平.糖尿病性骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,(2B):97.
[2]郭向麗,趙繼軍.疼痛評(píng)估的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15,(12):8-10.
[3]邱貴興.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中華骨科雜志,2005,25(10):636-640.
[4]蔡平,李群.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,2(21):245-246.
[5]金巧玲.人力擠壓腓腸肌對(duì)下肢靜脈回流的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(10):731-732.
[6]陳昌貴,張濤,施小燕等.淺談老年性骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)診治及健康教育.中國全科醫(yī)學(xué),2005,5(8):397.