李芬芳，楊連香，孫惠萍，陳淑萍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

糖尿病性骨質(zhì)疏松是指糖尿病并發(fā)單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)改變、骨強(qiáng)度減低、脆性增加等易發(fā)生骨折的一種全身性、代謝性骨病，是糖尿病在骨骼系統(tǒng)的重要并發(fā)癥之一［1］。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折以椎體骨折、髖部骨折和腕部骨折最常見，而髖部骨折是骨質(zhì)疏松病理性骨折危害最重、死亡率最高的一種骨折，臨床上常采用手術(shù)治療，其優(yōu)點(diǎn)是減輕骨折疼痛，能早期起床活動(dòng)，避免長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，使患者早期恢復(fù)自理能力，減輕家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。2010年1月至2011年5月，本院骨科收治48例糖尿病性骨質(zhì)疏松致股骨頸骨折的老年患者，均行人工股骨頭置換術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，男12例，女36例；年齡61～87歲，平均年齡76歲；糖尿病病程5～35年；骨密度測(cè)試顯示不同程度降低；均為跌倒致股骨頸骨折，按Garden分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型25例，Ⅳ型19例；均行人工股骨頭置換術(shù)治療。

1.2 結(jié)果 本組患者手術(shù)均順利，術(shù)后3～7d能在助行器保護(hù)下行走，平均住院日16.5d。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者血糖控制在較理想范圍，檢測(cè)空腹血糖4.3～8.5mmol／L、餐后2h血糖5.1～11.9mmol／L；未發(fā)生人工股骨頭脫位及感染，3個(gè)月后均棄助行器行走，無跌倒事件發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者發(fā)生骨折后，擔(dān)心無法手

術(shù)、預(yù)后差，易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒。因此，與患者多溝通，給予心理指導(dǎo)，用簡(jiǎn)明通俗的語言講解疾病的相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)目的、麻醉及手術(shù)方式、效果等，消除患者的顧慮，積極配合手術(shù)治療和護(hù)理。

2.1.2 控制血糖 監(jiān)測(cè)血糖4次／d，分別為早餐前及三餐后2h；對(duì)血糖控制不好的患者，調(diào)整胰島素用量，同時(shí)加強(qiáng)糖尿病飲食宣教，營養(yǎng)科制定可行的飲食計(jì)劃，控制空腹血糖在7.0mmol／L以內(nèi)、餐后2h血糖在10.0mmol／L以內(nèi)才可進(jìn)行手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 訓(xùn)練患者床上排便，教會(huì)患者做呼吸操、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及利用牽引床進(jìn)行翻身及引體向上；發(fā)放疼痛教育卡，宣教疼痛相關(guān)知識(shí)，并給予有效止痛，保證睡眠；向患者講明，一般行人工股骨頭置換術(shù)后3～7d，可在助行器協(xié)助下下床活動(dòng)，

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者回病房后去枕平臥6h，患肢下墊一軟枕，使之抬高15°，保持外展中立位；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及手術(shù)部位出血情況，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖；保持引流管通暢。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后，由于創(chuàng)傷大，局部出現(xiàn)淤血、腫脹，導(dǎo)致疼痛；早期功能鍛煉，在運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)感覺疼痛。采用疼痛數(shù)字評(píng)估量表（numeric rating scale，NRS）［2］評(píng)估患者疼痛程度，給予早期疼痛干預(yù)，按時(shí)、按需給藥，實(shí)施個(gè)體化、多方式的超前鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后3d內(nèi)按醫(yī)囑給予凱紛（氟比洛芬脂）50mg靜脈注射2次／d、塞來昔布膠囊1片口服2次／d，在康復(fù)訓(xùn)練前30min給予止痛藥，對(duì)中度及重度疼痛患者給予哌替啶75～100mg肌內(nèi)注射，同時(shí)采用暗示、想象、聊天、看電視、聽音樂等方法引導(dǎo)患者放松及分散注意力。本組輕度疼痛29例、中度疼痛14例、重度疼痛1例，鎮(zhèn)痛后疼痛均減輕，能在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.3 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

2.2.3.1 下肢深靜脈血栓（DVT）DVT是下肢骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，可引起下肢腫痛、循環(huán)障礙，影響功能恢復(fù)，嚴(yán)重者致肺栓塞死亡［3］，尤為老年患者血液黏稠度高、血流緩慢，更易發(fā)生DVT。向患者講解DVT的原因、危險(xiǎn)因素及后果，進(jìn)行飲食指導(dǎo)；有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，下肢DVT的發(fā)生率是上肢的3倍，因此避免在下肢穿刺輸液；密切觀察患肢血運(yùn)情況，及早指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；按醫(yī)囑使用抗凝藥物；對(duì)術(shù)后24h缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者，采用人力擠壓腓腸肌［5］，達(dá)到預(yù)防DVT目的。本組未發(fā)生DVT。

2.2.3.2 人工股骨頭脫位 糖尿病患者髖關(guān)節(jié)骨密度下降明顯，髖關(guān)節(jié)周圍肌力減退，易發(fā)生人工股骨頭脫位。指導(dǎo)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，禁忌患肢內(nèi)旋、內(nèi)收中線和屈髖超過90°等動(dòng)作；向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)以下注意點(diǎn)：側(cè)臥時(shí)雙膝之間放一個(gè)枕頭，坐在床上時(shí)身體不能前彎拉棉被，坐位時(shí)腳不能交叉，不能坐低的椅子，坐位站起時(shí)不能向前彎腰，站立時(shí)腳尖不能向內(nèi)、身體不能過度前彎。本組無1例發(fā)生人工股骨頭脫位。

2.2.3.3 預(yù)防感染 糖尿病患者抵抗力低，防止術(shù)后感染尤為重要。預(yù)防呼吸道感染：術(shù)后6h半臥位坐起，利用牽引床進(jìn)行引體向上及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，做呼吸操；預(yù)防泌尿系感染：術(shù)后患者盡量自行排尿，對(duì)留置導(dǎo)尿管患者規(guī)范實(shí)施留置導(dǎo)尿護(hù)理，告知患者每天飲水1 500～2 000ml，視情盡早拔除導(dǎo)尿管；預(yù)防壓瘡：利用牽引床進(jìn)行翻身，保持床單整潔、干燥，翻身時(shí)避免拖、拉動(dòng)作；預(yù)防人工股骨頭假體感染：保持引流管通暢，防止引流液逆流，拔管及換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。本組3例患者因胃腸道反應(yīng)出現(xiàn)惡心、嘔吐，未達(dá)到飲水量，且導(dǎo)尿管留置時(shí)間超過5d，出現(xiàn)尿路感染，行膀胱沖洗后感染控制并拔除導(dǎo)尿管。

2.2.4 功能訓(xùn)練

2.2.4.1 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后6h生命體征穩(wěn)定，患者能耐受的情況下即可進(jìn)行踝泵練習(xí)。

2.2.4.2 術(shù)后第1天 進(jìn)行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，保持收縮5s然后放松5s，重復(fù)進(jìn)行，15～20min／次，2～3次／d。

2.2.4.3 術(shù)后第2天 繼續(xù)以上運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，增加髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。可使用CPM 機(jī)進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)，2次／d，30min／次，角度和速度根據(jù)患者的耐受度調(diào)節(jié)；患者在無阻力情況下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，2～3次／d，15～20min／次。

2.2.4.4 術(shù)后第3～7天 繼續(xù)進(jìn)行上述運(yùn)動(dòng)，同時(shí)增加位置轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。位置轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：由仰臥位至坐位，患者利用上肢和健側(cè)下肢將患肢移近床邊，先將患肢放下，再坐起，盡量減少髖關(guān)節(jié)屈曲角度（術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)屈曲度一般控制在60°以內(nèi)）；由坐位到站立，先將助行器放于床邊，患者健側(cè)肢體先著地，然后雙手握住助行器，患側(cè)下肢著地，將身體重心放于健側(cè)肢體上，雙手握住助行器保持平衡；上床時(shí)，按相反方向進(jìn)行。步行訓(xùn)練：人工股骨頭置換術(shù)后，一般3～7d下床活動(dòng)，患者適應(yīng)站立后，即在助行器輔助下開始負(fù)重步行，早期負(fù)重運(yùn)動(dòng)有利于軟組織生長，促進(jìn)肌肉功能的全面恢復(fù)，本組48例均在術(shù)后3～7d在助行器輔助下負(fù)重步行訓(xùn)練。

2.2.4.5 術(shù)后第8天至出院后 繼續(xù)上述運(yùn)動(dòng)，在患者能耐受的情況下，逐漸增加活動(dòng)度和訓(xùn)練時(shí)間，逐步恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。本組患者15～21d康復(fù)出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.5 健康教育 由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。重視防跌倒的宣傳教育，告知在髖關(guān)節(jié)沒有達(dá)到足夠的強(qiáng)壯及活動(dòng)度前，借助他人或助行器協(xié)助步行，直到能保持平衡并有足夠力量才能獨(dú)立行走，獨(dú)立行走時(shí)注意防跌倒，以免再次骨折；讓患者學(xué)會(huì)使用食品交換法建立合理飲食結(jié)構(gòu)，多食纖維素含量高的食物，控制含糖多的食物，補(bǔ)充維生素D以有利于鈣的吸收，增加肌肉力量和平衡能力，維生素D含量較高的食物有魚肝油、蝦皮等；戒煙，避免酗酒，少喝濃茶、咖啡和碳酸飲料等，向患者說明煙中含有尼古丁和咖啡因，可加速鈣的排出，酒能干擾維生素代謝和加速鈣的排出；教會(huì)患者自己監(jiān)測(cè)血糖和準(zhǔn)確注射胰島素，控制血糖在理想范圍；體育鍛煉和戶外活動(dòng)是防止骨質(zhì)疏松癥的有效措施，適當(dāng)進(jìn)行室外活動(dòng)，陽光中紫外線能促進(jìn)維生素D的合成，而維生素D可促進(jìn)鈣的吸收；對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者使用藥物治療，治療藥物有維生素D及鈣制劑、雌激素、降鈣素等［6］，對(duì)需要用藥物治療的患者，向其講解藥物的劑量、用法、注意事項(xiàng)和副作用，合理用藥有利于藥物的吸收、分布、排泄，并減少不良反應(yīng)，達(dá)到治療目的。

3 小 結(jié)

糖尿病性骨質(zhì)疏松合并股骨頸骨折常采用人工股骨頭置換術(shù)，效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、控制血糖；術(shù)后做好一般護(hù)理、疼痛護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，重視功能訓(xùn)練及健康教育，提高手術(shù)成功率。

［1］朱文卓，宋滇平.糖尿病性骨質(zhì)疏松的研究進(jìn)展［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，（2B）：97.

［2］郭向麗，趙繼軍.疼痛評(píng)估的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15，（12）：8-10.

［3］邱貴興.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議［J］.中華骨科雜志，2005，25（10）：636-640.

［4］蔡平，李群.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，2（21）：245-246.

［5］金巧玲.人力擠壓腓腸肌對(duì)下肢靜脈回流的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（10）：731-732.

［6］陳昌貴，張濤，施小燕等.淺談老年性骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)診治及健康教育.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，5（8）：397.