吳麗琴,胡朝暉,陳育群,徐勤容
(衢州市人民醫(yī)院,浙江衢州 324000)
糖尿病是多種因素引起的代謝紊亂性疾病,流行病學(xué)調(diào)查(2007~2008)顯示[1],20歲以上人群總體糖尿病患病率9.7%,前期患病率15.5%,由此推算全國(guó)糖尿病總?cè)藬?shù)約9 200萬(wàn),前期患病人數(shù)約1.48億,其中2型糖尿病占93.7%,我國(guó)已經(jīng)成為糖尿病大國(guó)。運(yùn)動(dòng)不足是2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在糖尿病綜合治療過程中,堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)治療12~14年能顯著降低死亡率[2]?,F(xiàn)就糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的新進(jìn)展綜述如下。
1.1 控制血糖 運(yùn)動(dòng)治療通過調(diào)節(jié)機(jī)體糖代謝、降低血脂、控制肥胖、增加胰島素敏感性等降低血糖,在2型糖尿病的一級(jí)、二級(jí)治療中具有重要意義[3]。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),效果積累,胰島素敏感性增強(qiáng),有利于血糖控制[4]。
1.2 預(yù)防并發(fā)癥 運(yùn)動(dòng)可降低血壓、增加血管彈性、改善心肺和凝血功能,預(yù)防并發(fā)癥。
1.3 改善不良心理 患者因“糖尿病治療疲竭”[5]使心理負(fù)擔(dān)沉重,抑郁、焦慮發(fā)病率明顯高于普通人群[6]。運(yùn)動(dòng)有積極的心理作用[7],通過運(yùn)動(dòng)治療,患者心情愉悅,使緊張消除、抑郁減輕。
2.1.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是指單位時(shí)間內(nèi)從事運(yùn)動(dòng)所消耗能量的大小,不適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療受到限制的主要危險(xiǎn)因素。強(qiáng)度過大會(huì)導(dǎo)致肌肉過度活動(dòng),消耗大量血糖,促進(jìn)胰高血糖素分泌、交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)激素分泌,抵消了胰島素敏感性增強(qiáng)、糖利用增加等降血糖作用[8];運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過小則達(dá)不到運(yùn)動(dòng)治療的效果。在有效運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小與心率快慢呈線性相關(guān),臨床上常用170減去年齡作為運(yùn)動(dòng)中的適宜心率[9],這是中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)治療的粗略計(jì)算方法;美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)糖尿病運(yùn)動(dòng)手冊(cè)推薦,中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(相當(dāng)60%的VO2max運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度)可以改善代謝和心血管功能[10],適合大部分糖尿病患者,但對(duì)老年糖尿病患者和有糖尿病腎病、眼病、心臟病變患者,宜選擇低強(qiáng)度、短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)。
2.1.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率 進(jìn)食后1h左右血糖相對(duì)較高,不易發(fā)生低血糖,因此,運(yùn)動(dòng)宜選擇在餐后1h進(jìn)行(從第一口飯開始計(jì)時(shí)),每周至少運(yùn)動(dòng)3d,3次/d,肥胖患者30~60min/次,消瘦、妊娠糖尿病及70歲以上患者20~30min/次[11];患者身體允許且每次運(yùn)動(dòng)量小,每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)1次最為理想。有資料表明[12],患者中止運(yùn)動(dòng)3d,原運(yùn)動(dòng)所改善的胰島素敏感性消失,運(yùn)動(dòng)效果及累積作用減少。
2.2.1 運(yùn)動(dòng)前篩查 運(yùn)動(dòng)不當(dāng),患者會(huì)發(fā)生癥狀性低血糖、心臟病惡化、退行性關(guān)節(jié)癥狀加重,有視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜或玻璃體出血,腎病患者蛋白尿增加,因此,運(yùn)動(dòng)前的篩查至關(guān)重要[5]。運(yùn)動(dòng)前對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)估,評(píng)估患者心理狀況,測(cè)心電圖或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),檢查神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、足部、關(guān)節(jié)等,查尿常規(guī)或尿微量蛋白,35歲以上患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病篩查[5],嚴(yán)格根據(jù)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)證[13]合理制定患者的運(yùn)動(dòng)治療方案。
2.2.2 意外事件防范 運(yùn)動(dòng)時(shí)最好結(jié)伴,隨身攜帶糖尿病卡,注明姓名、年齡、主要疾病、住址、聯(lián)系人電話等。
2.2.2.1 低血糖防范 因長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)糖原耗竭,可發(fā)生低血糖,文獻(xiàn)報(bào)道[14]超過70%患者有運(yùn)動(dòng)后低血糖經(jīng)歷,因此,運(yùn)動(dòng)前后、運(yùn)動(dòng)中均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖;運(yùn)動(dòng)過程,增加運(yùn)動(dòng)量或進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)停止后48h,注意觀察患者有無(wú)乏力、頭暈、心悸、出虛汗等低血糖癥狀,血糖值<5.5mmol/L時(shí)補(bǔ)充糖[11];不宜在空腹和注射胰島素后立即運(yùn)動(dòng),口服胰島素促泌劑或胰島素注射液皮下注射患者,運(yùn)動(dòng)前在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。
2.2.2.2 心血管事件及意外創(chuàng)傷防范 選擇合適的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和安全的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所,運(yùn)動(dòng)前先熱身15min,循序漸進(jìn);糖尿病伴心臟病變或潛在冠狀動(dòng)脈病變患者,過量運(yùn)動(dòng)會(huì)引起心臟急性缺血,繼而出現(xiàn)心腦供血障礙,導(dǎo)致心血管意外的發(fā)生,因此,患者運(yùn)動(dòng)過程中注意心率變化,出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣等不適,及時(shí)評(píng)估,可多飲白開水,必要時(shí)暫停運(yùn)動(dòng);運(yùn)動(dòng)中創(chuàng)傷與高沖擊性運(yùn)動(dòng)有關(guān),囑患者運(yùn)動(dòng)時(shí)穿合適運(yùn)動(dòng)鞋、寬松運(yùn)動(dòng)衣,減慢步行速度、減少負(fù)重、調(diào)整走路方式,減輕運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,防止意外。
2.3.1 可量化運(yùn)動(dòng)處方 在糖尿病運(yùn)動(dòng)治療中,制定可量化運(yùn)動(dòng)處方[14],每套處方測(cè)試了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和熱能消耗量,按運(yùn)動(dòng)量由小到大依次分為1~5級(jí),并制成光盤,統(tǒng)一規(guī)范地指導(dǎo)患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成運(yùn)動(dòng),達(dá)到量化要求。劉莉莉[15]研究顯示,不同的運(yùn)動(dòng)方式只要熱卡消耗相等,降低血糖的效果是一樣的,所以患者可以根據(jù)自身情況和意愿選擇運(yùn)動(dòng)方法,制定更合理化的運(yùn)動(dòng)處方。沈犁等[16]提出強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方法,患者運(yùn)動(dòng)1年后體重、糖化血紅蛋白、空腹及餐后血糖、血脂均較治療前顯著下降。
2.3.2 有氧耐力訓(xùn)練與抵抗性訓(xùn)練結(jié)合 有氧耐力訓(xùn)練是指有氧代謝占主導(dǎo)地位、中等或小強(qiáng)度活動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng),氧氣的供給與需求處于平衡狀態(tài),可以調(diào)節(jié)內(nèi)臟脂肪組織分布、增加胰島素敏感性,有效控制血糖[17]。抵抗性訓(xùn)練指肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),能恢復(fù)和發(fā)展肌力,隨著肌肉力量的增長(zhǎng),可使患者的血糖控制得到改善[18]。在糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療中,如何使有氧耐力訓(xùn)練與抵抗性訓(xùn)練有效結(jié)合,是一個(gè)值得探討的問題。近年來(lái)糖尿病運(yùn)動(dòng)計(jì)劃提倡有氧耐力訓(xùn)練與抵抗性訓(xùn)練相結(jié)合,抵抗性訓(xùn)練對(duì)糖耐量受損或異常者提高胰島素敏感性的功效也得到了證明[19]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診療標(biāo)準(zhǔn)[20]中建議糖尿病患者每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(達(dá)最大心率的50%~70%);沒有禁忌證時(shí),每周進(jìn)行3次阻力運(yùn)動(dòng)。
3.1 運(yùn)動(dòng)效果評(píng)價(jià)體系 為了更好地評(píng)價(jià)和判斷運(yùn)動(dòng)的有效性和安全性,運(yùn)動(dòng)后對(duì)運(yùn)動(dòng)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。運(yùn)動(dòng)量適合:運(yùn)動(dòng)后微出汗,身體有發(fā)熱感,稍感乏力休息后即恢復(fù)。評(píng)價(jià)指標(biāo):與糖代謝相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),如胰島素水平、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等;不良事件發(fā)生率,如低血糖、心血管事件、意外創(chuàng)傷等;患者運(yùn)動(dòng)依從性,如患者運(yùn)動(dòng)的樂趣、運(yùn)動(dòng)量及持久性。指導(dǎo)患者做好運(yùn)動(dòng)記錄、血糖監(jiān)測(cè)記錄,分析運(yùn)動(dòng)治療失敗的原因,尋找影響因素,及時(shí)予以解決,確保運(yùn)動(dòng)治療有效、安全地進(jìn)行。
3.2 運(yùn)動(dòng)管理模式 糖尿病健康教育者必須堅(jiān)持追蹤和隨訪。目前,糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的實(shí)施和管理中還存在薄弱環(huán)節(jié),較多患者停滯在認(rèn)識(shí)階段,運(yùn)動(dòng)單一、缺乏趣味導(dǎo)致患者在運(yùn)動(dòng)實(shí)施過程缺乏恒心和毅力,降低了糖尿病綜合治療的效果。文獻(xiàn)報(bào)道,糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療干預(yù)結(jié)束2年后,體重、血糖、血脂均出現(xiàn)反彈[16];能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者不足5%[15];美國(guó)聯(lián)邦政府糖尿病預(yù)防研究(FDPS)和預(yù)防糖尿病計(jì)劃(DPP)研究中發(fā)現(xiàn),體重下降和血糖改善比例第1年最高,在以后的隨訪中比例逐漸下降。目前認(rèn)為糖尿病運(yùn)動(dòng)管理中追蹤、隨訪、實(shí)施強(qiáng)化性個(gè)體指導(dǎo)較為有效,但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力。美國(guó)ADA認(rèn)為[21]健康管理部門應(yīng)該探索一種低成本的有效治療手段去管理運(yùn)動(dòng)和飲食、減輕體重。以社區(qū)為單位的健康管理模式可提高患者治療依從性[22],隨訪和反饋工作由多位專科人員、醫(yī)院、社區(qū)與家庭協(xié)作完成[23],可了解更多的信息和知識(shí),解決妨礙患者行為改變的問題,從而控制血糖[24]。不斷探索,尋找適合當(dāng)?shù)孛袂?、能在社區(qū)進(jìn)行、統(tǒng)一集中管理,能提高運(yùn)動(dòng)趣味性及持久性的運(yùn)動(dòng)方式,并配合個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)、飲食指導(dǎo),進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)治療的作用。
糖尿病運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病綜合治療的“五駕馬車”之一,通過對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療意義的總結(jié),對(duì)有效運(yùn)動(dòng)、安全運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)處方的研究及運(yùn)動(dòng)管理模式的探索,使運(yùn)動(dòng)治療在糖尿病綜合治療中發(fā)揮更大作用。
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