吳麗琴，胡朝暉，陳育群，徐勤容

（衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000）

糖尿病是多種因素引起的代謝紊亂性疾病，流行病學調(diào)查（2007～2008）顯示［1］，20歲以上人群總體糖尿病患病率9.7%，前期患病率15.5%，由此推算全國糖尿病總?cè)藬?shù)約9 200萬，前期患病人數(shù)約1.48億，其中2型糖尿病占93.7%，我國已經(jīng)成為糖尿病大國。運動不足是2型糖尿病發(fā)病的獨立危險因素，在糖尿病綜合治療過程中，堅持規(guī)律運動治療12～14年能顯著降低死亡率［2］?，F(xiàn)就糖尿病運動治療的新進展綜述如下。

1 糖尿病運動治療的意義

1.1 控制血糖 運動治療通過調(diào)節(jié)機體糖代謝、降低血脂、控制肥胖、增加胰島素敏感性等降低血糖，在2型糖尿病的一級、二級治療中具有重要意義［3］。長期堅持運動，效果積累，胰島素敏感性增強，有利于血糖控制［4］。

1.2 預防并發(fā)癥 運動可降低血壓、增加血管彈性、改善心肺和凝血功能，預防并發(fā)癥。

1.3 改善不良心理 患者因“糖尿病治療疲竭”［5］使心理負擔沉重，抑郁、焦慮發(fā)病率明顯高于普通人群［6］。運動有積極的心理作用［7］，通過運動治療，患者心情愉悅，使緊張消除、抑郁減輕。

2 運動治療的相關(guān)研究

2.1 有效運動

2.1.1 運動強度 運動強度是指單位時間內(nèi)從事運動所消耗能量的大小，不適宜的運動強度是糖尿病患者運動治療受到限制的主要危險因素。強度過大會導致肌肉過度活動，消耗大量血糖，促進胰高血糖素分泌、交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)激素分泌，抵消了胰島素敏感性增強、糖利用增加等降血糖作用［8］；運動強度過小則達不到運動治療的效果。在有效運動范圍內(nèi)，運動強度的大小與心率快慢呈線性相關(guān)，臨床上常用170減去年齡作為運動中的適宜心率［9］，這是中等強度運動治療的粗略計算方法；美國糖尿病學會（ADA）糖尿病運動手冊推薦，中等強度運動（相當60%的VO2max運動強度）可以改善代謝和心血管功能［10］，適合大部分糖尿病患者，但對老年糖尿病患者和有糖尿病腎病、眼病、心臟病變患者，宜選擇低強度、短時間的運動。

2.1.2 運動時間和頻率 進食后1h左右血糖相對較高，不易發(fā)生低血糖，因此，運動宜選擇在餐后1h進行（從第一口飯開始計時），每周至少運動3d，3次／d，肥胖患者30～60min／次，消瘦、妊娠糖尿病及70歲以上患者20～30min／次［11］；患者身體允許且每次運動量小，每天堅持運動1次最為理想。有資料表明［12］，患者中止運動3d，原運動所改善的胰島素敏感性消失，運動效果及累積作用減少。

2.2 安全運動

2.2.1 運動前篩查 運動不當，患者會發(fā)生癥狀性低血糖、心臟病惡化、退行性關(guān)節(jié)癥狀加重，有視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜或玻璃體出血，腎病患者蛋白尿增加，因此，運動前的篩查至關(guān)重要［5］。運動前對患者進行危險因素的系統(tǒng)評估，評估患者心理狀況，測心電圖或運動負荷試驗，檢查神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、足部、關(guān)節(jié)等，查尿常規(guī)或尿微量蛋白，35歲以上患者進行冠狀動脈疾病篩查［5］，嚴格根據(jù)糖尿病運動治療的適應證［13］合理制定患者的運動治療方案。

2.2.2 意外事件防范 運動時最好結(jié)伴，隨身攜帶糖尿病卡，注明姓名、年齡、主要疾病、住址、聯(lián)系人電話等。

2.2.2.1 低血糖防范 因長時間運動糖原耗竭，可發(fā)生低血糖，文獻報道［14］超過70%患者有運動后低血糖經(jīng)歷，因此，運動前后、運動中均應及時監(jiān)測血糖；運動過程，增加運動量或進行劇烈運動停止后48h，注意觀察患者有無乏力、頭暈、心悸、出虛汗等低血糖癥狀，血糖值＜5.5mmol／L時補充糖［11］；不宜在空腹和注射胰島素后立即運動，口服胰島素促泌劑或胰島素注射液皮下注射患者，運動前在醫(yī)生指導下調(diào)整用藥。

2.2.2.2 心血管事件及意外創(chuàng)傷防范 選擇合適的運動時間和安全的運動場所，運動前先熱身15min，循序漸進；糖尿病伴心臟病變或潛在冠狀動脈病變患者，過量運動會引起心臟急性缺血，繼而出現(xiàn)心腦供血障礙，導致心血管意外的發(fā)生，因此，患者運動過程中注意心率變化，出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣等不適，及時評估，可多飲白開水，必要時暫停運動；運動中創(chuàng)傷與高沖擊性運動有關(guān)，囑患者運動時穿合適運動鞋、寬松運動衣，減慢步行速度、減少負重、調(diào)整走路方式，減輕運動負荷，防止意外。

2.3 運動處方

2.3.1 可量化運動處方 在糖尿病運動治療中，制定可量化運動處方［14］，每套處方測試了運動強度和熱能消耗量，按運動量由小到大依次分為1～5級，并制成光盤，統(tǒng)一規(guī)范地指導患者在規(guī)定時間內(nèi)完成運動，達到量化要求。劉莉莉［15］研究顯示，不同的運動方式只要熱卡消耗相等，降低血糖的效果是一樣的，所以患者可以根據(jù)自身情況和意愿選擇運動方法，制定更合理化的運動處方。沈犁等［16］提出強化運動指導方法，患者運動1年后體重、糖化血紅蛋白、空腹及餐后血糖、血脂均較治療前顯著下降。

2.3.2 有氧耐力訓練與抵抗性訓練結(jié)合 有氧耐力訓練是指有氧代謝占主導地位、中等或小強度活動為主的運動，氧氣的供給與需求處于平衡狀態(tài)，可以調(diào)節(jié)內(nèi)臟脂肪組織分布、增加胰島素敏感性，有效控制血糖［17］。抵抗性訓練指肌肉在克服外來阻力時進行的主動運動，能恢復和發(fā)展肌力，隨著肌肉力量的增長，可使患者的血糖控制得到改善［18］。在糖尿病的運動治療中，如何使有氧耐力訓練與抵抗性訓練有效結(jié)合，是一個值得探討的問題。近年來糖尿病運動計劃提倡有氧耐力訓練與抵抗性訓練相結(jié)合，抵抗性訓練對糖耐量受損或異常者提高胰島素敏感性的功效也得到了證明［19］。美國糖尿病協(xié)會診療標準［20］中建議糖尿病患者每周至少進行150min中等強度的有氧運動（達最大心率的50%～70%）；沒有禁忌證時，每周進行3次阻力運動。

3 糖尿病運動治療管理

3.1 運動效果評價體系 為了更好地評價和判斷運動的有效性和安全性，運動后對運動效果進行評價［11］。運動量適合：運動后微出汗，身體有發(fā)熱感，稍感乏力休息后即恢復。評價指標：與糖代謝相關(guān)的實驗室檢查指標，如胰島素水平、血糖、血脂、糖化血紅蛋白等；不良事件發(fā)生率，如低血糖、心血管事件、意外創(chuàng)傷等；患者運動依從性，如患者運動的樂趣、運動量及持久性。指導患者做好運動記錄、血糖監(jiān)測記錄，分析運動治療失敗的原因，尋找影響因素，及時予以解決，確保運動治療有效、安全地進行。

3.2 運動管理模式 糖尿病健康教育者必須堅持追蹤和隨訪。目前，糖尿病運動治療的實施和管理中還存在薄弱環(huán)節(jié)，較多患者停滯在認識階段，運動單一、缺乏趣味導致患者在運動實施過程缺乏恒心和毅力，降低了糖尿病綜合治療的效果。文獻報道，糖尿病患者運動治療干預結(jié)束2年后，體重、血糖、血脂均出現(xiàn)反彈［16］；能堅持規(guī)律運動的糖尿病患者不足5%［15］；美國聯(lián)邦政府糖尿病預防研究（FDPS）和預防糖尿病計劃（DPP）研究中發(fā)現(xiàn)，體重下降和血糖改善比例第1年最高，在以后的隨訪中比例逐漸下降。目前認為糖尿病運動管理中追蹤、隨訪、實施強化性個體指導較為有效，但費時、費力。美國ADA認為［21］健康管理部門應該探索一種低成本的有效治療手段去管理運動和飲食、減輕體重。以社區(qū)為單位的健康管理模式可提高患者治療依從性［22］，隨訪和反饋工作由多位?？迫藛T、醫(yī)院、社區(qū)與家庭協(xié)作完成［23］，可了解更多的信息和知識，解決妨礙患者行為改變的問題，從而控制血糖［24］。不斷探索，尋找適合當?shù)孛袂?、能在社區(qū)進行、統(tǒng)一集中管理，能提高運動趣味性及持久性的運動方式，并配合個體化的運動、飲食指導，進行綜合評價，進一步提高運動治療的作用。

4 結(jié) 語

糖尿病運動治療是糖尿病綜合治療的“五駕馬車”之一，通過對糖尿病運動治療意義的總結(jié)，對有效運動、安全運動、運動處方的研究及運動管理模式的探索，使運動治療在糖尿病綜合治療中發(fā)揮更大作用。

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