吳雪影，陳淑良，任曉棠

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連 116027）

頸動(dòng)脈狹窄是短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的重要原因［1］。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，支架置入術(shù)（carotid stenting，CAS）憑借其創(chuàng)傷小、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段［2］，但是由于腦血管迂曲、復(fù)雜，在介入術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥［3］。因此，實(shí)施CAS時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，認(rèn)真觀(guān)察并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，消除或減少并發(fā)癥的發(fā)生。2009年3月至2012年2月，本院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)87例缺血性腦卒中頸動(dòng)脈狹窄患者行CAS治療，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14 例，現(xiàn)就并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，男8例，女6例；年齡48～70歲，平均（59.71±10.2）歲；短暫性腦缺血發(fā)作10例，腦梗死4例，所有患者均經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查確診頸動(dòng)脈狹窄。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 14例患者術(shù)前常規(guī)服用阿斯匹林、氯吡格雷；均在局麻下以Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行腦血管造影測(cè)量狹窄血管的長(zhǎng)度及直徑，球囊擴(kuò)張后置入適合的支架。術(shù)后發(fā)生穿刺部位血腫2例，假性動(dòng)脈瘤1例，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩11例，高灌注綜合征2例，血栓栓塞1例，其中1例同時(shí)并發(fā)低血壓及血栓栓塞，2例穿刺部位血腫同時(shí)并發(fā)低血壓。

2 并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策

2.1 穿刺部位出血及血腫 術(shù)中全身肝素化、患者凝血機(jī)制障礙或術(shù)后壓迫止血力度不夠、肢體頻繁活動(dòng)等可導(dǎo)致術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處出血及血腫，多發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，表現(xiàn)為局部腫脹、淤紫。術(shù)后患者臥床休息24h，使用動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血，肢體制動(dòng)14h后解除止血器，對(duì)凝血功能異常、術(shù)中全身肝素化患者適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，并告知患者避免穿刺側(cè)肢體頻繁活動(dòng)，咳嗽及打噴嚏時(shí)給予穿刺部位適當(dāng)保護(hù)；密切觀(guān)察穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況，注意穿刺部位有無(wú)腫脹、疼痛等癥狀；術(shù)后24h開(kāi)始可床邊活動(dòng)，動(dòng)作緩慢，不可突然用力，術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止創(chuàng)口再出血。本組2例術(shù)后6～8h股動(dòng)脈穿刺處出現(xiàn)血腫，經(jīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間、限制活動(dòng)等處理，1周后血腫逐漸吸收、消退。

2.2 假性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生與介入操作各個(gè)環(huán)節(jié)、術(shù)前術(shù)中用藥及患者自身解剖、功能狀況有關(guān)，一般發(fā)生在術(shù)后24～48h［4］。對(duì)老年及凝血機(jī)制較差的患者適當(dāng)延長(zhǎng)止血器壓迫時(shí)間，解除止血器后囑患者1周內(nèi)避免負(fù)重、過(guò)度屏氣、用力排便、劇烈運(yùn)動(dòng)等，防止出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤［5］。本組1 例術(shù)后24h 穿刺部位出現(xiàn)皮膚淤斑，穿刺點(diǎn)周?chē)は掠|及一包塊，觸痛明顯，伴有血管雜音，超聲檢查確診為假性動(dòng)脈瘤，分析可能與穿刺致血管損傷、術(shù)后患者過(guò)早活動(dòng)等有關(guān)，予徒手壓迫15min后彈力繃帶加壓包扎48h，經(jīng)血管超聲檢查證實(shí)瘺口愈合。

2.3 心動(dòng)過(guò)緩及低血壓 多因支架置入時(shí)刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器、術(shù)后用力壓迫股動(dòng)脈或拔鞘管時(shí)引起迷走神經(jīng)反射所致，表現(xiàn)為頭暈、大汗、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等。密切監(jiān)測(cè)心率和血壓，做到及早發(fā)現(xiàn)及治療。本組11例術(shù)后回病房測(cè)血壓78～90／52～60 mmHg、心率平均55 次／min，給予擴(kuò)容補(bǔ)液、阿托品及多巴胺治療后血壓、心率逐步恢復(fù)正常參考值。

2.4 高灌注綜合征 支架置入后由于動(dòng)脈擴(kuò)張、血流突然增加，導(dǎo)致供血區(qū)腦組織過(guò)度灌注，多在血管重建后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，也可在3周內(nèi)任何時(shí)間發(fā)生［6］。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。因此，術(shù)后控制血壓在100～120／60～80mmHg或維持基礎(chǔ)血壓80%～90%水平，一旦發(fā)生高灌注綜合征，可選用甘露醇、呋塞米、糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療，密切觀(guān)察意識(shí)及瞳孔的變化。本組2例術(shù)后2～3h出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙，排除腦出血等病因，懷疑高灌注綜合征，經(jīng)有效控制血壓、降顱內(nèi)壓治療后痊愈出院。

2.5 血栓栓塞 術(shù)中釋放支架時(shí)可誘發(fā)動(dòng)脈斑塊脫落、崩解，導(dǎo)致缺血性卒中，大多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后3h內(nèi)，表現(xiàn)為言語(yǔ)障礙、對(duì)側(cè)肢體神經(jīng)功能缺損［7］。嚴(yán)密觀(guān)察患者的意識(shí)、生命體征及肢體活動(dòng)情況，術(shù)后囑患者多飲水，按醫(yī)囑補(bǔ)液，血壓控制在基礎(chǔ)水平，不宜過(guò)低，防止栓塞或血管痙攣發(fā)生。本組1例患者術(shù)后1h發(fā)生右側(cè)肢體癱瘓，上肢肌力3級(jí)，下肢肌力2級(jí)，立即遵醫(yī)囑行溶栓治療，肌力恢復(fù)至5級(jí)出院。

3 小 結(jié)

頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后因創(chuàng)傷、置入支架刺激、穿刺局部壓迫及患者自身狀況等因素，可發(fā)生穿刺局部出血與血腫、假性動(dòng)脈瘤、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、高灌注綜合征、血栓栓塞等并發(fā)癥。加強(qiáng)病情觀(guān)察，積極采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以提高患者生存質(zhì)量。

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