吳雪影，陳淑良，任曉棠

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連 116027）

頸動(dòng)脈狹窄是短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的重要原因［1］。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，支架置入術(shù)（carotid stenting，CAS）憑借其創(chuàng)傷小、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段［2］，但是由于腦血管迂曲、復(fù)雜，在介入術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥［3］。因此，實(shí)施CAS時(shí)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，認(rèn)真觀察并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，消除或減少并發(fā)癥的發(fā)生。2009年3月至2012年2月，本院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)87例缺血性腦卒中頸動(dòng)脈狹窄患者行CAS治療，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14 例，現(xiàn)就并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，男8例，女6例；年齡48～70歲，平均（59.71±10.2）歲；短暫性腦缺血發(fā)作10例，腦梗死4例，所有患者均經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影（DSA）檢查確診頸動(dòng)脈狹窄。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 14例患者術(shù)前常規(guī)服用阿斯匹林、氯吡格雷；均在局麻下以Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，行腦血管造影測(cè)量狹窄血管的長(zhǎng)度及直徑，球囊擴(kuò)張后置入適合的支架。術(shù)后發(fā)生穿刺部位血腫2例，假性動(dòng)脈瘤1例，低血壓、心動(dòng)過緩11例，高灌注綜合征2例，血栓栓塞1例，其中1例同時(shí)并發(fā)低血壓及血栓栓塞，2例穿刺部位血腫同時(shí)并發(fā)低血壓。

2 并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策

2.1 穿刺部位出血及血腫 術(shù)中全身肝素化、患者凝血機(jī)制障礙或術(shù)后壓迫止血力度不夠、肢體頻繁活動(dòng)等可導(dǎo)致術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處出血及血腫，多發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，表現(xiàn)為局部腫脹、淤紫。術(shù)后患者臥床休息24h，使用動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血，肢體制動(dòng)14h后解除止血器，對(duì)凝血功能異常、術(shù)中全身肝素化患者適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，并告知患者避免穿刺側(cè)肢體頻繁活動(dòng)，咳嗽及打噴嚏時(shí)給予穿刺部位適當(dāng)保護(hù)；密切觀察穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況，注意穿刺部位有無腫脹、疼痛等癥狀；術(shù)后24h開始可床邊活動(dòng)，動(dòng)作緩慢，不可突然用力，術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止創(chuàng)口再出血。本組2例術(shù)后6～8h股動(dòng)脈穿刺處出現(xiàn)血腫，經(jīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間、限制活動(dòng)等處理，1周后血腫逐漸吸收、消退。

2.2 假性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生與介入操作各個(gè)環(huán)節(jié)、術(shù)前術(shù)中用藥及患者自身解剖、功能狀況有關(guān)，一般發(fā)生在術(shù)后24～48h［4］。對(duì)老年及凝血機(jī)制較差的患者適當(dāng)延長(zhǎng)止血器壓迫時(shí)間，解除止血器后囑患者1周內(nèi)避免負(fù)重、過度屏氣、用力排便、劇烈運(yùn)動(dòng)等，防止出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤［5］。本組1 例術(shù)后24h 穿刺部位出現(xiàn)皮膚淤斑，穿刺點(diǎn)周圍皮下觸及一包塊，觸痛明顯，伴有血管雜音，超聲檢查確診為假性動(dòng)脈瘤，分析可能與穿刺致血管損傷、術(shù)后患者過早活動(dòng)等有關(guān)，予徒手壓迫15min后彈力繃帶加壓包扎48h，經(jīng)血管超聲檢查證實(shí)瘺口愈合。

2.3 心動(dòng)過緩及低血壓 多因支架置入時(shí)刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器、術(shù)后用力壓迫股動(dòng)脈或拔鞘管時(shí)引起迷走神經(jīng)反射所致，表現(xiàn)為頭暈、大汗、心動(dòng)過緩、低血壓等。密切監(jiān)測(cè)心率和血壓，做到及早發(fā)現(xiàn)及治療。本組11例術(shù)后回病房測(cè)血壓78～90／52～60 mmHg、心率平均55 次／min，給予擴(kuò)容補(bǔ)液、阿托品及多巴胺治療后血壓、心率逐步恢復(fù)正常參考值。

2.4 高灌注綜合征 支架置入后由于動(dòng)脈擴(kuò)張、血流突然增加，導(dǎo)致供血區(qū)腦組織過度灌注，多在血管重建后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，也可在3周內(nèi)任何時(shí)間發(fā)生［6］。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等，甚至發(fā)生顱內(nèi)出血。因此，術(shù)后控制血壓在100～120／60～80mmHg或維持基礎(chǔ)血壓80%～90%水平，一旦發(fā)生高灌注綜合征，可選用甘露醇、呋塞米、糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療，密切觀察意識(shí)及瞳孔的變化。本組2例術(shù)后2～3h出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙，排除腦出血等病因，懷疑高灌注綜合征，經(jīng)有效控制血壓、降顱內(nèi)壓治療后痊愈出院。

2.5 血栓栓塞 術(shù)中釋放支架時(shí)可誘發(fā)動(dòng)脈斑塊脫落、崩解，導(dǎo)致缺血性卒中，大多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后3h內(nèi)，表現(xiàn)為言語障礙、對(duì)側(cè)肢體神經(jīng)功能缺損［7］。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、生命體征及肢體活動(dòng)情況，術(shù)后囑患者多飲水，按醫(yī)囑補(bǔ)液，血壓控制在基礎(chǔ)水平，不宜過低，防止栓塞或血管痙攣發(fā)生。本組1例患者術(shù)后1h發(fā)生右側(cè)肢體癱瘓，上肢肌力3級(jí)，下肢肌力2級(jí)，立即遵醫(yī)囑行溶栓治療，肌力恢復(fù)至5級(jí)出院。

3 小 結(jié)

頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后因創(chuàng)傷、置入支架刺激、穿刺局部壓迫及患者自身狀況等因素，可發(fā)生穿刺局部出血與血腫、假性動(dòng)脈瘤、心動(dòng)過緩、低血壓、高灌注綜合征、血栓栓塞等并發(fā)癥。加強(qiáng)病情觀察，積極采取預(yù)見性護(hù)理措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率，以提高患者生存質(zhì)量。

［1］Bonati LH，Ederle J，McCabe DJ，et al.Long－term risk of carotid restenosis in patients randomly assigned to endovascular treatment or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study（CAVATAS）：longterm follow－up of a randomised trial［J］.Lancet Neurol，2009，8：908－917.

［2］Hanel RA，Xavier AR，Kimani JF，et al.Management of carotid ar－tenosis：comparing endarterectomg and stenting［J］.Curt Cardiol Rep，2003，5：153－159.

［3］王建華，楊秀蘭，張宏，等.循證護(hù)理在減少頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（4）：35－37.

［4］張藜.PCI術(shù)后使用動(dòng)脈壓迫止血器的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（5）：473－474.

［5］賈利新，孫俊芳，張玉霄.老年冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后兩種止血方法止血效果及血管并發(fā)癥的比較［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（4）：304－305.

［6］Meyers PM，Phatouros CC，Higashida PT.Hyperperfusion syndrome after intracranial angioplasty and stent placement［J］.Stroke，2006，37（1）：12－14.

［7］Kastrup A，Groschelk，Krapfh，et al.Early outcome of ca－rotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection de－vices：a systematic review of the literature［J］.Stroke，2003，34（3）：813.