丁裙芝，劉 旺，陳 軍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

維持性血液透析是治療腎功能衰竭的有效方法之一，多數(shù)腎臟疾病患者的生活質(zhì)量因此得到改善，在一定程度上延長(zhǎng)了其生存期［1］，維持性血液透析患者5年存活率已達(dá)70%～80%，其中一些患者已存活20年以上［2］。然而血液透析不是完全的腎臟替代療法，不能完全排除尿毒癥所引起的毒素蓄積，不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂，也不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能，且患者需要終身維持，漫長(zhǎng)的透析過(guò)程會(huì)造成很多并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)引起患者心理狀態(tài)的改變，大部分患者存在不同程度的抑郁、焦慮等心理問(wèn)題［3］。2010年2月至2012年2月，本院腎內(nèi)科維持性血液透析住院患者128例，經(jīng)漢密頓抑郁量表（HDS）［4］評(píng)估存在抑郁患者85 例，抑郁發(fā)生率66.41%。現(xiàn)就發(fā)生抑郁的原因及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組85 例，男46 例，女39 例；年齡44～87歲，平均70.39歲；維持性血液透析時(shí)間5～96月，平均28.31月，每周血液透析3次69例、2次14例、1次2例；原發(fā)性腎臟疾病40例，繼發(fā)性腎臟疾病45例；85例均伴有并發(fā)癥，其中合并3種或以上并發(fā)癥64例；文化程度：小學(xué)及以下56例，初中23 例，高中及以上6 例；家庭年人均收入：＜2萬(wàn)元16例，2萬(wàn)～4萬(wàn)元63例，＞4萬(wàn)元6例。經(jīng)HDS評(píng)定，輕度抑郁45例，中度抑郁27例，重度抑郁13例，其中3例存在自殺傾向，通過(guò)護(hù)患溝通被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)1例實(shí)施自殺行為。

2 維持性血液透析患者發(fā)生抑郁的原因分析

2.1 病情重且并發(fā)癥多 維持性血液透析患者除有腎臟疾病外，多伴有糖尿病、高血壓、冠心病等，且病情較重，如血糖波動(dòng)大、血壓不易控制、心絞痛和慢性心力衰竭反復(fù)急性發(fā)作等，易引起血管、神經(jīng)、眼底視網(wǎng)膜等嚴(yán)重?fù)p害，加之血液透析時(shí)血壓波動(dòng)較大的誘因，易出現(xiàn)心、腦血管等急性并發(fā)癥；慢性腎衰竭產(chǎn)生的中分子物質(zhì)不易通過(guò)血液透析途徑清除，殘留在體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，沉積在關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，使患者難以忍受病痛的折磨［5］。本組85例患者均有不同程度的高血壓和眼底視網(wǎng)膜損害，其中合并糖尿病38例、冠心病32例。

2.2 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 血液透析治療費(fèi)用高，均次約為500元，每周行2～3次，血液透析患者頭痛、局部血管疼痛、乏力發(fā)生率高，導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)而加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組患者家庭年人均收入低于2萬(wàn)元有16例，難以承受經(jīng)濟(jì)壓力。

2.3 人格特征缺陷 患者的人格特征在很大程度上影響疾病的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展，也是導(dǎo)致患者抑郁的重要內(nèi)在因素。抑郁患者一般在個(gè)性特征上有一定的缺陷，不愿用傾訴、轉(zhuǎn)移等積極的應(yīng)對(duì)方式排解自身的抑郁情緒，而是以自責(zé)、自傷，甚至自殺的方式來(lái)逃避現(xiàn)實(shí)。本組3例患者有自殺傾向。2.4 知識(shí)缺乏 患者文化水平低，獲取知識(shí)途徑少，導(dǎo)致疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)自身疾病的發(fā)生發(fā)展不甚了解，部分患者對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的期望超過(guò)現(xiàn)階段醫(yī)療水平，同時(shí)又未建立合理的飲食、運(yùn)動(dòng)和生活習(xí)慣，導(dǎo)致療效差，容易發(fā)生抑郁。本組患者小學(xué)及以下文化程度占65.9%。

3 護(hù) 理

3.1 做好綜合評(píng)估 收集患者相關(guān)資料，如文化程度、家庭背景、情感支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病知識(shí)和病情的了解程度等，進(jìn)行綜合評(píng)估，并了解患者心理狀態(tài)，以及早發(fā)現(xiàn)患者抑郁情緒，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

3.2 加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 對(duì)有抑郁患者進(jìn)行監(jiān)控和心理疏導(dǎo)，主動(dòng)與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者訴說(shuō)，細(xì)心觀察患者的言談舉止，注意其心理變化，及時(shí)解答患者身體不適的原因，提供個(gè)性化、人性化的護(hù)理措施［6］，必要時(shí)請(qǐng)心理治療師對(duì)患者提供心理治療。本組85例患者確診抑郁后立即予心理疏導(dǎo)，其中40例中、重度抑郁患者請(qǐng)心理治療師進(jìn)行心理治療。

3.3 藥物治療護(hù)理 抑郁患者經(jīng)心理疏導(dǎo)無(wú)效可遵醫(yī)囑予抗抑郁類藥物治療，做好藥物療效和副作用觀察。常用藥物為阿米替林、賽樂(lè)特、舍曲林等，主要副作用為困倦、口干、視物模糊、便秘、心率加快、排尿困難和體位性低血壓，一般不影響治療，可逐漸適應(yīng)。本組患者中有28例使用抗抑郁藥物治療，抑郁均明顯改善。

3.4 個(gè)性化健康教育 根據(jù)患者年齡、性格、文化程度制定個(gè)性化健康教育處方，可以采取多樣化的形式，如讀書、看報(bào)、看網(wǎng)絡(luò)電視、患者之間交流和文娛活動(dòng)等，合理安排每日的內(nèi)容和節(jié)奏，讓患者覺得生活充實(shí)，有希望、有憧憬；定期開展健康座談會(huì)，邀請(qǐng)病情穩(wěn)定、性格開朗的患者親身說(shuō)教，通過(guò)患者間的溝通交流，傳遞積極情緒；發(fā)揮社會(huì)、家庭的作用，讓家庭成員多予陪伴、關(guān)心，使患者放心住院治療，對(duì)中重度抑郁患者，要求家屬24h陪護(hù)，充分發(fā)揮家庭和醫(yī)院的協(xié)同作用。

3.5 加強(qiáng)病房安全管理 抑郁是終末期腎病患者自殺最明顯的高危因素［7］。嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)范和規(guī)章制度，加強(qiáng)夜班安全防范工作，嚴(yán)格交接班，對(duì)抑郁患者尤其存在自殺傾向的患者加強(qiáng)巡視、詳細(xì)記錄；做好病房的藥品、器械管理，發(fā)藥時(shí)看患者服藥到口，對(duì)外出回來(lái)患者注意檢查帶回的物品。本組3例有自殺傾向患者均給予心理?？浦委煟覍?4h陪護(hù)，外出及做檢查由專人陪同進(jìn)行，加強(qiáng)護(hù)理觀察，掌握患者的情緒波動(dòng)情況，給予耐心疏導(dǎo)，加強(qiáng)原發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療，減少不良反應(yīng)，降低患者不適感，讓患者盡快脫離自殺傾向的危險(xiǎn)狀態(tài)。

3.6 人性化的衛(wèi)生服務(wù) 對(duì)長(zhǎng)期住院維持性血液透析患者，減少不必要的檢查；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，盡量使用基本目錄內(nèi)的藥物，并及時(shí)給患者打印收費(fèi)清單，告知每項(xiàng)費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓患者明了每項(xiàng)費(fèi)用的收取是合理的。

4 小 結(jié)

維持性血液透析患者存在不同程度的抑郁，與病情重且并發(fā)癥多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、人格特征缺陷、知識(shí)缺乏等因素有關(guān)。做好綜合評(píng)估并建立檔案，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及藥物治療護(hù)理，實(shí)施個(gè)性化健康教育、人性化的衛(wèi)生服務(wù)，加強(qiáng)病區(qū)安全管理，以改善患者抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

［1］吳煥姣.維持性血液透析病人的心理護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（11B）：2956－2957.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)透析移植登記工作組.1999年全國(guó)透析移植登記報(bào)告［J］.中華腎臟病雜志，2011，17（2）：77－78.

［3］Cohen LM，Dobscha SK，Hails KC，et al.Depression and sui－cidal ideation in patients who discontinue the life－support treatment of dialysis［J］.Psychosomatic Medicine，2002，6（6）：889－896.

［4］李文波，許明智，賈福軍，等.漢密頓抑郁量表6項(xiàng)版本的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2007，33（2）：119－120.

［5］滕小云.尿毒癥皮膚瘙癢的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（2）：122－123.

［6］肖蕾.腹膜透析并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良患者的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（12）：1032－1033.

［7］婁元菊，楊麗君，宋西俊，等.維持性血液透析患者及家屬的情緒及生活質(zhì)量研究［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2010，18（2）：196.