丁裙芝，劉 旺，陳 軍

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

維持性血液透析是治療腎功能衰竭的有效方法之一，多數腎臟疾病患者的生活質量因此得到改善，在一定程度上延長了其生存期［1］，維持性血液透析患者5年存活率已達70%～80%，其中一些患者已存活20年以上［2］。然而血液透析不是完全的腎臟替代療法，不能完全排除尿毒癥所引起的毒素蓄積，不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂，也不能替代腎臟的內分泌功能，且患者需要終身維持，漫長的透析過程會造成很多并發(fā)癥，同時也會引起患者心理狀態(tài)的改變，大部分患者存在不同程度的抑郁、焦慮等心理問題［3］。2010年2月至2012年2月，本院腎內科維持性血液透析住院患者128例，經漢密頓抑郁量表（HDS）［4］評估存在抑郁患者85 例，抑郁發(fā)生率66.41%?，F就發(fā)生抑郁的原因及護理報告如下。

1 臨床資料

本組85 例，男46 例，女39 例；年齡44～87歲，平均70.39歲；維持性血液透析時間5～96月，平均28.31月，每周血液透析3次69例、2次14例、1次2例；原發(fā)性腎臟疾病40例，繼發(fā)性腎臟疾病45例；85例均伴有并發(fā)癥，其中合并3種或以上并發(fā)癥64例；文化程度：小學及以下56例，初中23 例，高中及以上6 例；家庭年人均收入：＜2萬元16例，2萬～4萬元63例，＞4萬元6例。經HDS評定，輕度抑郁45例，中度抑郁27例，重度抑郁13例，其中3例存在自殺傾向，通過護患溝通被及時發(fā)現，無1例實施自殺行為。

2 維持性血液透析患者發(fā)生抑郁的原因分析

2.1 病情重且并發(fā)癥多 維持性血液透析患者除有腎臟疾病外，多伴有糖尿病、高血壓、冠心病等，且病情較重，如血糖波動大、血壓不易控制、心絞痛和慢性心力衰竭反復急性發(fā)作等，易引起血管、神經、眼底視網膜等嚴重損害，加之血液透析時血壓波動較大的誘因，易出現心、腦血管等急性并發(fā)癥；慢性腎衰竭產生的中分子物質不易通過血液透析途徑清除，殘留在體內會出現皮膚瘙癢，沉積在關節(jié)腔出現關節(jié)疼痛，使患者難以忍受病痛的折磨［5］。本組85例患者均有不同程度的高血壓和眼底視網膜損害，其中合并糖尿病38例、冠心病32例。

2.2 經濟負擔重 血液透析治療費用高，均次約為500元，每周行2～3次，血液透析患者頭痛、局部血管疼痛、乏力發(fā)生率高，導致住院日延長而加重經濟負擔。本組患者家庭年人均收入低于2萬元有16例，難以承受經濟壓力。

2.3 人格特征缺陷 患者的人格特征在很大程度上影響疾病的轉歸和發(fā)展，也是導致患者抑郁的重要內在因素。抑郁患者一般在個性特征上有一定的缺陷，不愿用傾訴、轉移等積極的應對方式排解自身的抑郁情緒，而是以自責、自傷，甚至自殺的方式來逃避現實。本組3例患者有自殺傾向。2.4 知識缺乏 患者文化水平低，獲取知識途徑少，導致疾病相關知識缺乏，對自身疾病的發(fā)生發(fā)展不甚了解，部分患者對疾病轉歸的期望超過現階段醫(yī)療水平，同時又未建立合理的飲食、運動和生活習慣，導致療效差，容易發(fā)生抑郁。本組患者小學及以下文化程度占65.9%。

3 護 理

3.1 做好綜合評估 收集患者相關資料，如文化程度、家庭背景、情感支持程度、經濟狀況、疾病知識和病情的了解程度等，進行綜合評估，并了解患者心理狀態(tài)，以及早發(fā)現患者抑郁情緒，進行針對性護理干預。

3.2 加強心理疏導 對有抑郁患者進行監(jiān)控和心理疏導，主動與患者溝通，建立良好的護患關系，耐心傾聽患者訴說，細心觀察患者的言談舉止，注意其心理變化，及時解答患者身體不適的原因，提供個性化、人性化的護理措施［6］，必要時請心理治療師對患者提供心理治療。本組85例患者確診抑郁后立即予心理疏導，其中40例中、重度抑郁患者請心理治療師進行心理治療。

3.3 藥物治療護理 抑郁患者經心理疏導無效可遵醫(yī)囑予抗抑郁類藥物治療，做好藥物療效和副作用觀察。常用藥物為阿米替林、賽樂特、舍曲林等，主要副作用為困倦、口干、視物模糊、便秘、心率加快、排尿困難和體位性低血壓，一般不影響治療，可逐漸適應。本組患者中有28例使用抗抑郁藥物治療，抑郁均明顯改善。

3.4 個性化健康教育 根據患者年齡、性格、文化程度制定個性化健康教育處方，可以采取多樣化的形式，如讀書、看報、看網絡電視、患者之間交流和文娛活動等，合理安排每日的內容和節(jié)奏，讓患者覺得生活充實，有希望、有憧憬；定期開展健康座談會，邀請病情穩(wěn)定、性格開朗的患者親身說教，通過患者間的溝通交流，傳遞積極情緒；發(fā)揮社會、家庭的作用，讓家庭成員多予陪伴、關心，使患者放心住院治療，對中重度抑郁患者，要求家屬24h陪護，充分發(fā)揮家庭和醫(yī)院的協(xié)同作用。

3.5 加強病房安全管理 抑郁是終末期腎病患者自殺最明顯的高危因素［7］。嚴格遵守護理操作規(guī)范和規(guī)章制度，加強夜班安全防范工作，嚴格交接班，對抑郁患者尤其存在自殺傾向的患者加強巡視、詳細記錄；做好病房的藥品、器械管理，發(fā)藥時看患者服藥到口，對外出回來患者注意檢查帶回的物品。本組3例有自殺傾向患者均給予心理?？浦委?，家屬24h陪護，外出及做檢查由專人陪同進行，加強護理觀察，掌握患者的情緒波動情況，給予耐心疏導，加強原發(fā)疾病及并發(fā)癥的治療，減少不良反應，降低患者不適感，讓患者盡快脫離自殺傾向的危險狀態(tài)。

3.6 人性化的衛(wèi)生服務 對長期住院維持性血液透析患者，減少不必要的檢查；對經濟困難患者，盡量使用基本目錄內的藥物，并及時給患者打印收費清單，告知每項費用的收費標準，讓患者明了每項費用的收取是合理的。

4 小 結

維持性血液透析患者存在不同程度的抑郁，與病情重且并發(fā)癥多、經濟負擔重、人格特征缺陷、知識缺乏等因素有關。做好綜合評估并建立檔案，加強心理疏導及藥物治療護理，實施個性化健康教育、人性化的衛(wèi)生服務，加強病區(qū)安全管理，以改善患者抑郁情緒，提高生活質量。

［1］吳煥姣.維持性血液透析病人的心理護理［J］.全科護理，2009，7（11B）：2956－2957.

［2］中華醫(yī)學會腎臟病分會透析移植登記工作組.1999年全國透析移植登記報告［J］.中華腎臟病雜志，2011，17（2）：77－78.

［3］Cohen LM，Dobscha SK，Hails KC，et al.Depression and sui－cidal ideation in patients who discontinue the life－support treatment of dialysis［J］.Psychosomatic Medicine，2002，6（6）：889－896.

［4］李文波，許明智，賈福軍，等.漢密頓抑郁量表6項版本的臨床應用［J］.中國神經精神疾病雜志，2007，33（2）：119－120.

［5］滕小云.尿毒癥皮膚瘙癢的觀察及護理［J］.護理與康復，2007，6（2）：122－123.

［6］肖蕾.腹膜透析并發(fā)營養(yǎng)不良患者的護理干預［J］.護理與康復，2010，9（12）：1032－1033.

［7］婁元菊，楊麗君，宋西俊，等.維持性血液透析患者及家屬的情緒及生活質量研究［J］.中國臨床心理學雜志，2010，18（2）：196.