張作丹，呂輝照

活血藥物預(yù)防擦挫傷皮膚壞死臨床研究

張作丹1，呂輝照2

目的：研究活血藥物預(yù)防皮膚擦挫傷后壞死的臨床療效。方法：將1185例皮膚擦挫傷患者隨機(jī)分為4組，A組354例，B組272例，C組312例，D組247例，分別采用相應(yīng)的方法治療，記錄皮膚壞死的開(kāi)始時(shí)間、出現(xiàn)壞死區(qū)界限的時(shí)間、壞死面積的直徑。 結(jié)果：A組皮膚壞死率11.6%，B組11.0%，C組12.1%，D組9.3%，4組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：皮膚擦挫傷后是否使用活血、抗凝或止血藥，對(duì)皮膚壞死率無(wú)明顯影響。

擦挫傷；皮膚壞死;活血藥物;預(yù)防

皮膚擦挫傷后出現(xiàn)壞死在臨床上很常見(jiàn)，需要做大量的工作對(duì)其進(jìn)行修復(fù)。臨床上常用活血藥物預(yù)防皮膚擦挫傷后壞死，但尚未見(jiàn)文獻(xiàn)對(duì)大樣本療效進(jìn)行評(píng)估。自2007年9月—2011年2月我院共收治皮膚擦挫傷1185例，分別采用活血藥、抗凝藥、止血藥等治療，現(xiàn)對(duì)療效進(jìn)行總結(jié)。

1 一般資料

全組共1185例，男689例，女496例；年齡5～81歲，平均38.7歲。原因：車禍、爆炸、墜落物等高速撞擊傷712例，跌倒等低速撞擊傷285例，機(jī)器碾壓傷188例。損傷時(shí)間1～72 h，平均 7.3 h。創(chuàng)面大小12～400 cm2，平均165 cm2。部位：顏面部12例，軀干部128例，上臂39例，前臂152例，手掌290例，大腿53例，小腿466例，足55例。根據(jù)抽簽法隨機(jī)分為4組：A組354例，B組272例，C組312例，D組247例。這4組在例數(shù)、性別、年齡、病因、損傷時(shí)間、創(chuàng)面大小、部位等方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1、表2）。

表1 病例情況列表

表2 損傷部位列表

2 治療方法

2.1 藥物治療 擦挫傷創(chuàng)面直徑小于5 cm者，表面涂紅汞后暴露。直徑大于5 cm者，予凡士林紗布覆蓋。創(chuàng)面均24 h TDP燈照射，創(chuàng)面滲出較多時(shí)予及時(shí)更換敷料。均口服或靜滴抗生素，靜脈滴注20%甘露醇125 mL 2次/d，七葉皂甙鈉20 mg 1次/d。A組靜脈滴注復(fù)方丹參注射液、丹參川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、血栓通注射液中的一種，用法用量參照2010年版《中國(guó)藥典》，持續(xù)1周。B組肌注低分子肝素鈣（預(yù)充式）2050單位1次/d，或口服阿斯匹林腸溶片0.1 g 1次/d，持續(xù)1周。C組靜滴止血敏注射液2 g、止血芳酸注射液0.2 g，1次/d，持續(xù)3 d。D組未用與活血、抗凝或止血作用相關(guān)的藥物。

2.2 觀察方法 皮膚壞死標(biāo)準(zhǔn)：皮膚表面紫黑或蒼白，可見(jiàn)局部干痂，針刺無(wú)出血，與正常皮膚有明顯界限。記錄皮膚壞死的開(kāi)始時(shí)間、出現(xiàn)壞死區(qū)界限的時(shí)間、壞死面積的直徑。

2.3 皮膚壞死的處理 皮下組織新鮮者，若壞死面積小于5 cm2，經(jīng)局部消毒換藥及貝復(fù)濟(jì)噴灑于創(chuàng)面，無(wú)菌敷料覆蓋等處理后愈合；面積大于5 cm2，采用游離植皮術(shù)治療。皮下組織不新鮮者，經(jīng)創(chuàng)面換藥或持續(xù)封閉負(fù)壓引流后植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。死腔形成或骨、肌腱血管神經(jīng)外露，行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

2.4 肉芽成熟程度分級(jí) 壞死皮膚切除后，對(duì)肉芽組織進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察描述，創(chuàng)面沒(méi)有新生肉芽組織形成為0級(jí)，創(chuàng)面可見(jiàn)新生肉芽組織形成為1級(jí)，創(chuàng)面肉芽組織形成超過(guò)50%為2級(jí)，創(chuàng)面肉芽組織形成超過(guò)50%但未完全覆蓋創(chuàng)面為3級(jí)；創(chuàng)面肉芽組織形成完全覆蓋創(chuàng)面為4級(jí)。

2.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。皮膚壞死率、皮膚壞死時(shí)間、皮膚壞死區(qū)界限化時(shí)間的比較均采用卡方檢驗(yàn)（Pearson chi-square）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；肉芽成熟程度采用Kruskal-Waillis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行多個(gè)計(jì)量資料的兩兩比較。

3 結(jié)果

3.1 皮膚壞死率 4組皮膚壞死率比較見(jiàn)表3，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

3.2 受傷方式對(duì)皮膚壞死率的影響 高速撞擊組712例中61例皮膚壞死，壞死率8.6%。跌倒組285例中12例皮膚壞死，壞死率4.2%。機(jī)器碾壓組188例中59例皮膚壞死，壞死率31.4%。機(jī)器碾壓引起皮膚壞死明顯高于高速撞擊和跌倒所致皮膚壞死（P＜0.01）。

表3 各組皮膚壞死率的比較

3.3 肉芽成熟程度比較 4組肉芽成熟度比較見(jiàn)表4。A、B兩組比較有非常顯著差異（P＜0.05），A組優(yōu)于B組；C、D兩組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；A、B兩組與C、D兩組比較有非常顯著差異（P＜0.05），A、B兩組優(yōu)于C、D兩組。

表4 各組肉芽成熟程度比較

3.4 皮膚開(kāi)始?jí)乃罆r(shí)間比較 4組間皮膚開(kāi)始?jí)乃罆r(shí)間比較見(jiàn)表5，各組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表5 各組皮膚壞死時(shí)間比較

3.5 皮膚壞死區(qū)界限化時(shí)間 4組皮膚壞死界限化時(shí)間比較見(jiàn)表6，各組間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表6 各組皮膚壞死區(qū)界限化時(shí)間比較

4 討論

皮膚組織的創(chuàng)傷愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，角質(zhì)形成細(xì)胞的游走在表皮創(chuàng)傷愈合中起著起始和關(guān)鍵作用。皮膚創(chuàng)傷后，首先發(fā)生表皮收縮和角質(zhì)形成細(xì)胞激活，數(shù)小時(shí)后激活的角質(zhì)形成細(xì)胞開(kāi)始游走，新表皮的形成過(guò)程本質(zhì)上是創(chuàng)傷表面連續(xù)的角質(zhì)形成細(xì)胞游走過(guò)程。細(xì)胞周期是指連續(xù)分裂的細(xì)胞從一次有絲分裂結(jié)束到下一次有絲分裂完成所經(jīng)歷的整個(gè)序貫過(guò)程[1]。可分為G1期（細(xì)胞開(kāi)始生長(zhǎng)）、S期（DNA合成）、G2（第二次生長(zhǎng)）、M期（有線分裂）。實(shí)驗(yàn)表明，在G1期間存在一個(gè)細(xì)胞分裂的限制點(diǎn)，一旦越過(guò)限制點(diǎn)細(xì)胞就進(jìn)入增殖狀態(tài)[2]。李福倫等在研究活血化瘀中藥對(duì)創(chuàng)面肉芽組織細(xì)胞周期變化的影響中，活血化瘀中藥能夠促使細(xì)胞增殖進(jìn)入S、G2～M期，跨越細(xì)胞分裂的限制點(diǎn)，并促使細(xì)胞進(jìn)入增殖狀態(tài)，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)部DNA合成，與中醫(yī)藥“祛瘀生新”的愈創(chuàng)理論相符合[3]。

臨床研究表明，創(chuàng)傷后由于外傷性炎癥反應(yīng)，血管、組織滲出，靜脈及淋巴管瘀滯，回流障礙，毛細(xì)血管通透性增高，創(chuàng)面周圍發(fā)生腫脹，促炎細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6）釋放增多，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增高，免疫功能受到抑制，血液D-二聚體、血小板均增高，病人的凝血功能增強(qiáng)，同時(shí)創(chuàng)傷可刺激傷口周圍神經(jīng)末梢，引起反射性血管痙攣，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙及血液動(dòng)力學(xué)改變[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的血液流動(dòng)性和黏滯的異常，微循環(huán)障礙引起的機(jī)體缺血、缺氧等即是中醫(yī)“血瘀證”的微觀表現(xiàn)，通過(guò)活血經(jīng)化瘀療法，有利于促進(jìn)血腫和創(chuàng)口周圍微血栓的吸收、消散[5]。胡美珠發(fā)現(xiàn)應(yīng)用丹參后，創(chuàng)面周圍有大量新生血管增殖[6]。李盛華應(yīng)用活血化瘀法治療泥石流傷員的研究中發(fā)現(xiàn)，活血化瘀中藥能有效促進(jìn)TNF-α和IL-6的降低，改善微循環(huán)，分泌創(chuàng)面局部活性物質(zhì)的作用[7]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，跌打損傷后必傷及氣血，出現(xiàn)氣滯后血瘀或血不循經(jīng)血瘀引發(fā)氣滯，故均為氣滯血瘀證，血脈受損，血溢脈外，氣滯血瘀。正如《雜病源流犀濁、跌撲閃挫源流》云：“忽然閃挫，氣必為之震，震則激，激由鑾，鑾則氣之周流一身者，忽因所鑾，而凝聚一處，是氣失其所以為氣矣，氣運(yùn)夫血，血本隨氣周流，氣凝血?jiǎng)t亦凝，氣凝在何處，則血亦凝在何處矣，夫至氣滯血瘀則作腫作痛，諸變百出?！被钛龅乃幚硇?yīng)是運(yùn)用行氣、活血、攻積、逐瘀的藥物，達(dá)到瘀化血行之目的，使創(chuàng)傷機(jī)體得以再生和修復(fù)，恢復(fù)正常機(jī)能的治療方法。

該研究顯示皮膚擦挫傷后是否使用活血、抗凝或止血藥對(duì)皮膚壞死率無(wú)明顯影響，上述藥物無(wú)法干預(yù)皮膚壞死過(guò)程，所以本研究中皮膚開(kāi)始?jí)乃罆r(shí)間和皮膚壞死區(qū)界限化時(shí)間都不會(huì)因藥物的作用而改變。皮膚壞死與受傷當(dāng)時(shí)血供破壞或組織挫傷有關(guān)，組織細(xì)胞在受到損傷外力后已啟動(dòng)凋亡進(jìn)程，難以逆轉(zhuǎn)[8]。但活血和抗凝藥物的應(yīng)用有利于皮膚壞死后肉芽的生長(zhǎng)，肉芽成熟度明顯優(yōu)于止血組和對(duì)照組?；钛幬镌谂c抗凝藥物的應(yīng)用比較中有顯著優(yōu)勢(shì)，可以促進(jìn)皮膚壞死后新鮮肉芽的生長(zhǎng)，這與活血藥物對(duì)創(chuàng)傷壞死組織周圍血循環(huán)的改善有關(guān)。

本研究中機(jī)器碾壓傷的皮膚壞死率達(dá)到31.4%，明顯高于高速撞擊傷和跌倒傷的8.6%和4.2%。這與Chapman[9]的報(bào)道不盡相同，Chapman報(bào)道軟組織直接承受的能量大小是導(dǎo)致皮膚壞死的最直接原因，皮膚壞死率由高到低分別為汽車撞擊、高速槍擊傷、機(jī)器壓傷、滑雪和摔傷。機(jī)器碾壓傷導(dǎo)致的較高皮膚壞死率可能與皮膚受壓時(shí)間較長(zhǎng)、壓力較大和可能合并熱壓傷、絞傷有關(guān)，相關(guān)原因尚未見(jiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。

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（收稿：2012-12-20 修回：2012-10-22）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）

R285.6

A

1007-6948(2012)06-0610-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.027

1.福建省泉州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系（泉州 362000）

2.福建省泉州市解放軍第180醫(yī)院骨二科（泉州 362000）