李東冰，謝振年，王芳麗，蔡 亭，賈小強(qiáng)，曹威巍，郝麗麗

跳躍式接力切開短程掛線治療蹄鉄形高位肛瘺

李東冰，謝振年，王芳麗，蔡 亭，賈小強(qiáng)，曹威巍，郝麗麗

目的：探討既能治愈馬蹄形高位肛瘺又可以最大化地保護(hù)括約肌和肛門皮膚的新術(shù)式。方法：采用跳躍式接力切開短程掛線方法治療高位蹄鐵形肛瘺94例，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照。結(jié)果：跳躍式接力切開短程掛線方法在肛門控便能力、痊愈、愈合時(shí)間方面均優(yōu)于傳統(tǒng)方法（P＜0.01～0.05）。結(jié)論：跳躍式接力切開短程掛線方法治療高位蹄鐵形肛瘺，既能保證必要的顯露，又避免了瘺道的大范圍切開，維護(hù)了括約肌的功能。

肛瘺；括約肌保護(hù)；大便失禁；切開掛線

肛瘺可向各方向蔓延,向上可達(dá)骨盆直腸間隙,向后可到直腸后間隙及臀部，或由肛門一側(cè)蔓延到對(duì)側(cè)成蹄鐵形瘺。掛線法是治療高位肛瘺的常見(jiàn)方法，但蹄鉄形高位肛瘺的治療常常使臨床醫(yī)生在保護(hù)括約肌與充分顯露以保證療效之間猶豫[1]。從2006年11月—2010年6月，我們對(duì)188例馬蹄形高位復(fù)雜肛瘺進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照觀察，其中94例采用跳躍式接力切開短程掛線（簡(jiǎn)稱跳躍切掛）治療，取得了很好的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共188例，術(shù)前經(jīng)瘺道注入泛影普胺檢查，顯示瘺管頂端均在齒線上1 cm以上，瘺管體表長(zhǎng)度總和均＞8 cm。半隨機(jī)分為觀察組94例，對(duì)照組94例。兩組一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

2 方法

2.1 手術(shù)方法 觀察組：自一側(cè)瘺口插入探針至5點(diǎn)或7點(diǎn)處（根據(jù)瘺口起始左、右位置），用刀尖切開，深達(dá)探針處，并順行擴(kuò)大切口長(zhǎng)度至2 cm。手指觸及探針后保持手指位置，拿出探針，用血管鉗按探針通道探及手指，自切口處再插入探針，探及血管鉗后繼續(xù)沿瘺道向6點(diǎn)附近可疑內(nèi)口處探查（一般瘺道內(nèi)口在6點(diǎn)位），見(jiàn)圖1。切開5或7點(diǎn)切口至6點(diǎn)間的皮膚、皮下、肌肉等，使瘺道清晰顯示。手指伸入肛門齒線附近，探針自6點(diǎn)處沿瘺道向上插入與手指會(huì)合，在瘺道內(nèi)口處或竇道頂端薄弱處穿出。如殘留瘺道組織厚度直徑小于3 cm，直接切開；如大于3 cm，則掛線。如竇道上端探針穿刺點(diǎn)位置較高不便暴露，使用穿刺針帶10號(hào)絲線刺入，擴(kuò)張暴露穿刺針頂端絲線，血管鉗將線引出打結(jié)，見(jiàn)圖2。如為全蹄鉄形肛瘺，則自6點(diǎn)向?qū)?cè)切開1個(gè)時(shí)點(diǎn)。如對(duì)側(cè)瘺道范圍大于4個(gè)時(shí)點(diǎn)，用探針沿瘺道穿入，在3或9點(diǎn)處切開至探針處，向前延伸切開約1 cm。刮匙搔刮未切開殘留瘺道，雙氧水、鹽水、碘伏各10 mL分別沖洗。掛線組織10 d不能脫落，可以麻醉后切開未壞死殘留組織。如果發(fā)現(xiàn)可疑殘余瘺道、竇道，可以切開或再次按上述方法掛線（大于2 cm時(shí)）。2例瘺道皮下部分過(guò)深，探查時(shí)感覺(jué)對(duì)走向把握不大而完全切開肛緣外瘺道，縫合切開瘺道皮膚和皮下（皮下不遺留縫線）。

表1 兩組患者一般情況比較（n，±s）

表1 兩組患者一般情況比較（n，±s）

n觀察組對(duì)照組94 94男/女81/13 84/10年齡（歲）44.2±6.3 39.6±4.9病史（年）1.4±1.1 1.1±0.9全馬蹄形48 37單側(cè)馬蹄形46 57原手術(shù)失敗史24 19

圖1 跳躍式切開探查方法示意圖

圖2 短程掛線帶線方法示意圖

對(duì)照組：肛門外瘺道處理全部切開，以充分顯示瘺道走向。肛門內(nèi)處理同觀察組。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后前3 d每日換藥，雙氧水、鹽水、碘伏沖洗，以后隔日用十味金黃膏或碘伏換藥。2.3 觀察指標(biāo)及療效判定 愈合后隨訪2年，無(wú)局部紅腫、疼痛、破潰為痊愈。否則為復(fù)發(fā)?？乇隳芰Γê?jiǎn)稱控便）判定方法：干便不可以控制為控便能力差，干便可以控制為控便能力一般，軟便可以控制為控便能力良，稀便可以控制為控便能力優(yōu)。比較術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間、影響工作時(shí)間等。術(shù)后疼痛以目測(cè)法（10級(jí)），2級(jí)以上持續(xù)時(shí)間為計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。比較術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度等。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行處理。

3 結(jié)果

3.1 療效 觀察組療效較滿意，明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。觀察組1例為支管復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治愈。

3.2 術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、殘留瘢痕長(zhǎng)度 觀察組均明顯好于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間兩組無(wú)差異，見(jiàn)表3。

3.3 創(chuàng)面完全愈合時(shí)間 觀察組（21.5±3.4）d，少于對(duì)照組（29.4±5.7）d，經(jīng)t檢驗(yàn),P＜0.01。

4 討論

高位瘺或外口距肛緣遠(yuǎn)的肛瘺，傳統(tǒng)使用切開加掛線法。手術(shù)中即時(shí)或慢性切開組織過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致肛門失禁以及肛門嚴(yán)重變形。本研究中，觀察組采用跳躍式接力切開的方法，避免了一次切開組織過(guò)多的問(wèn)題。本法將連續(xù)切口變成了間斷切口，既解決了瘺管充分顯露的問(wèn)題，又保護(hù)了肌肉和相應(yīng)的皮膚，使得切斷組織間有了充分的支撐和依托，保護(hù)了肛門功能和外觀。有學(xué)者[2]通過(guò)測(cè)量肛管直腸內(nèi)壓觀察肛周膿腫、低位肛瘺等手術(shù)前后肛管直腸內(nèi)壓的變化，結(jié)果顯示，肛周膿腫切開掛線術(shù)及低位肛瘺切開掛線術(shù)后，肛管最大收縮壓均有所下降，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，與正常人組無(wú)顯著差異。提示手術(shù)切斷內(nèi)括約肌下緣及外括約肌皮下部或淺部，不會(huì)影響肛門的總體功能。證明這種短程切開是安全的。同時(shí)，跳躍式接力切開所保護(hù)的肛周皮膚和肌肉，與掛線試圖讓組織邊切開邊生長(zhǎng)的目的是一致的。這種方法利用原有組織的間斷支撐，將復(fù)雜肛瘺轉(zhuǎn)變成了簡(jiǎn)單肛瘺（簡(jiǎn)單瘺、體表瘺）和若干個(gè)簡(jiǎn)單體表瘺道。本研究表明：觀察組的控便能力基本滿意且遠(yuǎn)高于對(duì)照組，可以證明此種觀點(diǎn)。但切開瘺道時(shí)應(yīng)邊探查邊切開，邊切開邊仔細(xì)反復(fù)探查，明視下操作，才能保證探針刺入方向的正確，避免殘余瘺道、竇道。每個(gè)切口長(zhǎng)度應(yīng)在1.5～2 cm為宜，過(guò)長(zhǎng)損傷加大，過(guò)短手指探查及顯露的準(zhǔn)確性降低。保留的皮膚間隔以2～3 cm為宜。過(guò)短支撐組織的血供不好，過(guò)長(zhǎng)對(duì)瘺道走行方向的判斷有可能誤差。由于切開組織少，創(chuàng)面愈合快，觀察組較對(duì)照組愈合時(shí)間（完全愈合）縮短1/3。

表2 兩組患者療效比較（n，%）

表3 兩組患者術(shù)中出血、疼痛、手術(shù)時(shí)間、影響工作時(shí)間、瘢痕總長(zhǎng)度比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中出血、疼痛、手術(shù)時(shí)間、影響工作時(shí)間、瘢痕總長(zhǎng)度比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

n觀察組對(duì)照組94 94出血量（mL）34±6.3a79±4.9術(shù)后疼痛（h）4.4±1.1a25.1±0.9手術(shù)時(shí)間（min）28±10.4a24±12.1影響工作時(shí)間（d）6±2.9a19±4.3瘢痕總長(zhǎng)度（cm）7±3.2a12±2.7

對(duì)于高位肛瘺，由于對(duì)括約肌保護(hù)的顧慮，應(yīng)該掛線切開其肛緣以上瘺道，或者向上蔓延形成的竇道。此時(shí)由于掛線位置高，往往暴露困難。我們采用穿刺針沿瘺道插入，在高點(diǎn)穿出的辦法，可以方便地將絲線帶入。探針穿出后，應(yīng)該使用肛門牽開器予以暴露，而自動(dòng)拉鉤有利于準(zhǔn)確夾線和打結(jié)，操作非常簡(jiǎn)單，否則將極難顯露。如果位置過(guò)高，則采用分次掛線。這樣既保護(hù)了肌肉的控便功能，又防止出現(xiàn)不好處理的深部出血。是否掛線，掌握的尺度是，切斷肌肉組織的厚度原則上是李東冰提出的在后位3 cm，前位是2.5 cm[3]。由于本方法的使用，瘺道切開可以不用過(guò)多顧忌括約肌的損傷，同時(shí)瘺道處理完善、引流充分，療效好。

在每次掛線后，只需要有2～3 d的留院時(shí)間（使用抗生素和觀察不良反應(yīng)），之后可以正常工作。在掛線后的8～10 d，骶麻后剪除結(jié)扎線。這樣使影響工作時(shí)間減少到1周以內(nèi)（個(gè)別復(fù)雜的需要3次掛線）。比報(bào)道中的（27.2±5.7）d[4]大幅減少。

本研究中觀察組術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、影響工作時(shí)間、殘留疤痕、肛門變形均明顯好于對(duì)照組，又不需顧慮掛線對(duì)括約肌損傷的大小問(wèn)題，掛線的伸展框量大，痊愈率有保障。本方法有效地解決了馬蹄形復(fù)雜高位肛瘺的療效和括約肌保護(hù)問(wèn)題?？梢詺w結(jié)為以下原則：探切交替、以直解曲、切掛結(jié)合、短程掛線、針式牽引、縫合蛙跳、七八間隔、二三為度的原則。依此原則，我們攻克了非特種病的所有肛瘺處理問(wèn)題，不必被迫采用部分學(xué)者不得已提出的帶瘺生存的觀點(diǎn)。

[1]Ellis CN.Sphincter-preserving fistula management:what patients want[J].Dis Colon Rectum,2010,53(12):1652-1655.

[2]周旺偉.肛腸手術(shù)前后肛管直腸內(nèi)壓變化的觀察[J].廣西中醫(yī)藥, 1997,19(3):7-8.

[3]李東冰,趙雅茹.肛門直腸周圍膿腫的診斷與治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2002,30(8):9-11.

[4]何永恒,趙鵬飛,譚正洋.分段開窗曠置結(jié)合切擴(kuò)掛線置管引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的有效性臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2010,12 (4):329-331.

（收稿：2012-06-22 修回：2012-10-26）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

R657.1+6

A

1007-6948(2012)06-0606-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.025

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸外科（北京 100091）