仲超祥，胡玉超

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)并發(fā)出血的原因及對策

仲超祥，胡玉超

目的：探討痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)并發(fā)出血的原因及對策。方法：回顧分析122例行痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：122例中，術(shù)中荷包縫合時出現(xiàn)血腫12例（9.8%），活動性出血75例（61.5%），吻合口裂開1例（0.8%），術(shù)中需要縫合的80例（65.6%）；大出血4例（3.3%）。結(jié)論：痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)為痔病治療的常用手術(shù)方法，必須注意防范其并發(fā)出血。

痔；痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)；并發(fā)癥；出血；預(yù)防

應(yīng)用管型吻合器作痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH），在不破壞肛墊的基礎(chǔ)上，于其上方環(huán)形切除一段直腸黏膜，從而達(dá)到“斷流、復(fù)位、固定、減容”[1]的目的，已成為痔病治療的常規(guī)手術(shù)。我院2011年1月—2011年12月，共對122例患者行PPH手術(shù)，現(xiàn)將其并發(fā)出血的原因及相應(yīng)處理方法報道如下。

1 臨床資料

本組122例，男75例，女47例；年齡18～79歲，平均（31.2±6.8）歲。Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔50例，混合痔67例，急性發(fā)作5例，其中接受過痔注射療法、手術(shù)或膠圈套扎療法的25例。

2 治療方法

采用中法合資派爾特牌FCSS32、34系列管型肛腸吻合器，包括圓形痔吻合器、環(huán)形帶內(nèi)栓肛管擴(kuò)張器、肛鏡縫扎器和帶線器，2-0、3-0可吸收線等。術(shù)前2 h清潔灌腸。采用腰麻或骶麻，取側(cè)臥位。逐漸擴(kuò)肛至容納四指，用艾利斯鉗于常見三個母痔區(qū)牽拉肛管皮膚，暴露肛管，放入帶內(nèi)栓透明肛鏡，了解痔核分布情況。在縫扎器協(xié)助下，在3點(diǎn)或9點(diǎn)位齒線上約2～4 cm處進(jìn)針，于黏膜下層順時針方向作一荷包縫合。置吻合器抵訂座于荷包線上方，收緊荷包線，用勾線器在兩側(cè)孔中引出兩線。牽引荷包線，同時旋緊吻合器尾翼，紅線達(dá)綠色窗口后2/3處。女性指檢陰道后壁完整性，打開保險閥，擊合吻合器，并保持壓閉30 s。檢查吻合器中切除組織完整性，若吻合口有活動性出血用3-0可吸收線作8字縫合。放入引流管，外接引流袋。合并血栓者，先摘除血栓，再行吻合手術(shù)。對較大皮贅，吻合后再行單純皮贅切除。

3 結(jié)果

本組共122例，術(shù)中觀察吻合口出血情況見表1。術(shù)后24 h內(nèi)統(tǒng)計引流袋中血量情況見表2。術(shù)后24 h以上至兩周內(nèi)排便時出血情況見表3。

表1 術(shù)中出血情況(n,%)

表2 術(shù)后24 h內(nèi)引流袋中血量(n,%)

表3 術(shù)后繼發(fā)性出血(n,%)

4 討論

PPH術(shù)后大出血發(fā)生率為1%～5%,術(shù)中吻合口經(jīng)檢查需要縫合止血者達(dá)75%[2]。隨著該技術(shù)臻于完善及吻合器組件工藝的提高，出血的病例報道漸趨減少。國內(nèi)陳劍英等[3]報道，PPH術(shù)中吻合口出血發(fā)生率高達(dá)30%以上。楊云等[4]也報道達(dá)35.5%。本組122例病人中，術(shù)中需要縫合的達(dá)80例（65.6%），繼發(fā)性出血的達(dá)48例（39.3%），大出血的共4例（3.3%）。本組術(shù)中出血需縫合的比例較高，可能與所選的器械及手術(shù)適應(yīng)癥放寬相關(guān)。大出血的特點(diǎn)是，原發(fā)性出血多在12 h內(nèi)，繼發(fā)性出血多在術(shù)后7～14 d，表現(xiàn)為間歇性出血，量多，每次＞200 mL，色暗紅。術(shù)后1～7 d多為染血、便中帶血或肛門滴血、射血等。究其原因，不外乎以下幾方面：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中吻合器操作技巧不嫻熟，術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)不到位等。

預(yù)防的方法應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理。術(shù)前處置：完善各項檢查，排除手術(shù)禁忌癥，告之各項注意事項，作好腸道準(zhǔn)備。術(shù)中處置：（1）做荷包縫合時手法要輕巧，避免反復(fù)進(jìn)出針，減少血腫的產(chǎn)生。荷包針距不要過大，防止遺漏黏膜，切割不完整?？p線要在黏膜下層，不要過淺，以防撕裂黏膜。過深則涉及肌層，吻合釘長度不夠，導(dǎo)致吻合口無法有效縫合而裂開。另外，荷包縫合的位置應(yīng)選擇齒線上2.5～4.0 cm處。吻合口位置過低，術(shù)中切除了部分肛墊組織，當(dāng)患者用力排便時，吻合口張力高，致吻合口黏膜撕裂出血。（2）吻合器旋鈕過緊致使直腸黏膜壞死，切除黏膜寬度不夠，影響療效。過松致使吻合釘易撕脫，吻合口裂開，增加術(shù)中出血風(fēng)險。我們的經(jīng)驗是，吻合器旋鈕旋至擊發(fā)標(biāo)志窗的2/3處為宜。（3）術(shù)中保持吻合器的閉合時間為30 s，緩緩放開手柄。長時間壓迫可使切斷的血管暫時閉塞，造成無出血假象，未及時處理，遺留出血隱患。在取出吻合器時，先逆行旋轉(zhuǎn)半圈。如遇阻力，可將吻合器與肛管擴(kuò)張器一并取出，或?qū)⑽呛掀餍D(zhuǎn)達(dá)最大限度，直視下逐步扭轉(zhuǎn)輕柔地抽出吻合器，防止撕裂吻合口。（4）術(shù)中若見到活動性出血，必須予以縫扎止血。若為少量滲血，可用1∶200 000腎上腺素浸潤，或電凝止血,或以碘仿紗布條納入，必要時填塞肛管。（5）術(shù)中放置排氣管外接引流袋，不僅能隨時排出腸內(nèi)積氣，而且能及時檢測和發(fā)現(xiàn)出血。（6）氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血，氣囊內(nèi)充水對吻合口保持持續(xù)壓力。術(shù)后處置：（1）術(shù)后當(dāng)天需禁食，次日進(jìn)半流質(zhì)，同時可給予一些易于排便的藥物。使用黏膜保護(hù)劑，緩解病人因吻合釘刺激而產(chǎn)生的急便感。（2）術(shù)后早期應(yīng)運(yùn)靜脈增強(qiáng)劑，降低靜脈擴(kuò)張性，增強(qiáng)靜脈張力，減少靜脈血瘀滯。（3）術(shù)后防治嘔吐、腹瀉，戒除不良的排便習(xí)慣，2周內(nèi)勿久蹲及提肛運(yùn)動，避免攀高負(fù)重等。（4）術(shù)后繼發(fā)性大出應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。若條件許可，也可嘗試腸鏡檢查，以判斷出血部位和性質(zhì)。利用內(nèi)鏡下金屬止血夾或注射硬化劑等方法，可獲得與二次手術(shù)相同的止血效果，且避免了再次手術(shù)麻醉的創(chuàng)傷。

[1]任東林，羅湛濱，趙杰.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)1000例臨床總結(jié)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2005,11（3）：204-205.

[2]姚禮慶，鐘蕓詩.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)[M].上海：上海科技教育出版社，2009:66-72.

[3]陳劍英，王國斌，饒志強(qiáng)，等.改進(jìn)的痔環(huán)形切除術(shù)與吻合器痔切除手術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ度痔的對比觀察[J].中華普通外科雜志，2004, 19（1）：54-55.

[4]楊云，李耀芹，余軍,等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療內(nèi)痔、混合痔并發(fā)癥的分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009,31（7）：628-630.

（收稿：2012-05-10 修回：2012-10-10）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

R657.1+8

A

1007-6948(2012)06-0603-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.023

江蘇省沭陽縣中醫(yī)院肛腸科（沭陽 223600）