張興龍，丁志芳，吳育連

臨床報(bào)道

肝內(nèi)膽管結(jié)石行規(guī)則肝切除術(shù)的分析與評(píng)價(jià)

張興龍1，丁志芳1，吳育連2

目的：探討肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則肝切除治療效果。方法：分析5年來(lái)采取各類肝切除治療121例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)、結(jié)石的分布、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：肝內(nèi)膽管結(jié)石以左肝居多，肝切除術(shù)式以左外葉及左半肝切除為主，術(shù)后發(fā)生膈下感染2例，肺不張2例，肝斷面膽漏19例。結(jié)論：規(guī)則肝切除手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法，根據(jù)影像學(xué)檢查可精確判斷需切除的肝組織范圍，術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用是減少結(jié)石殘留的有效方法。

肝膽管結(jié)石；肝切除術(shù)；療效分析

肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效治療方法是手術(shù)切除結(jié)石所在的部位和發(fā)生部位的肝臟。2007年1月—2011年12月我院對(duì)121例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行規(guī)則肝臟切除術(shù)，隨訪3個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)，無(wú)死亡病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2011年12月我院共收治121例患者男性50例，女性71例，年齡16～79歲，平均年齡45歲。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí),A級(jí)112例，B級(jí)8例（予護(hù)肝藥物及輸注血漿，5 d后重新評(píng)估達(dá)A級(jí))，C級(jí)1例(予護(hù)肝藥物及輸注血漿，2周后重新評(píng)估達(dá)A級(jí))。見(jiàn)表1。

表1 121例肝內(nèi)膽管結(jié)石分布及臨床特點(diǎn)

1.2 治療方法 左外葉切除102例；左半肝切除12例；右肝Ⅵ段切除7例。Glisson系統(tǒng)分支及肝靜脈分支予3-0proline線縫扎。全組均同時(shí)行膽總管切開(kāi)探查術(shù)，全組均用纖維膽道鏡探查沖洗切除肝段的近端膽管。根據(jù)膽總管直徑選擇不同口徑的T管引流及肝斷面引流管各一根。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)112例術(shù)后予常規(guī)的補(bǔ)液治療；B級(jí)8例予每日輸注白蛋白20 g，連續(xù)3 d后重新評(píng)估肝功能均達(dá)A級(jí)后予常規(guī)補(bǔ)液治療；C級(jí)1例肝斷面引流管術(shù)后第1 d有200 mL淡血性腹水流出，予連續(xù)5 d每日輸注新鮮血漿400 mL，并補(bǔ)足熱卡，1周后腹水完全消除。術(shù)后發(fā)生膈下感染2例，1例予頭孢哌酮舒巴坦加甲硝唑抗炎治療1周后體溫正常，1例在B超定位引導(dǎo)下置深靜脈導(dǎo)管穿刺引流，但引流效果不佳于次日拔除，根據(jù)當(dāng)時(shí)抽取的分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，治療1周后體溫正常，逆嗝消失。術(shù)后發(fā)生膽漏19例，量10～200 mL，均經(jīng)肝斷面引流管通暢引流后治愈。術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留12例，均發(fā)生在左肝外葉切除術(shù)后，8例術(shù)后T管造影提示左肝膽管結(jié)石，術(shù)后膽道鏡經(jīng)T管竇道取石成功。4例術(shù)后2周行B超檢查發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)葉泥沙樣結(jié)石，予口服利膽中成藥。

1.3 隨訪 電話隨訪109例，隨訪時(shí)間：3個(gè)月。癥狀完全消失79例；偶有上腹隱痛不適但無(wú)需治療27例；仍有間歇性寒熱、腹痛發(fā)作需進(jìn)行抗炎解痙治療3例（2例行ERCP治愈）。

2 結(jié)果

術(shù)后病理及術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表2。隨診6個(gè)月～5年，治療效果見(jiàn)表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本病理改變是結(jié)石所在膽管發(fā)生機(jī)械性梗阻，感染和肝實(shí)質(zhì)病變，病變范圍常沿病變膽管呈區(qū)域性分布。其病因和膽管感染、膽管寄生蟲(chóng)、膽汁淤積、膽管解剖異常等有關(guān)。雖近年來(lái)肝內(nèi)膽管結(jié)石的相對(duì)發(fā)病率呈明顯下降的趨勢(shì)，但病人絕對(duì)數(shù)量仍較多，且病情較復(fù)雜，依然是肝膽外科的重點(diǎn)問(wèn)題，為我國(guó)常見(jiàn)且治療棘手的膽道疾病[1]。治療方法上，主要以膽管切開(kāi)取石、膽腸吻合、肝部分切除等手術(shù)為主。以達(dá)到去除病灶，取盡結(jié)石，解除梗阻，通暢引流，為防止膽道感染和結(jié)石復(fù)發(fā)為目的[2]。

表2 121例肝內(nèi)膽管結(jié)石治療結(jié)果

表3 總體治療效果

國(guó)內(nèi)應(yīng)用肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石在1958年黃志強(qiáng)首次報(bào)道，肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石理論依據(jù)在于手術(shù)不但去除了結(jié)石以及引起結(jié)石的狹窄，而且還去除了被慢性炎癥毀損的肝實(shí)質(zhì)以及感染、擴(kuò)張、狹窄、纖維化甚至惡變的膽管。由于消除了發(fā)生在肝臟的整個(gè)因果事件，肝切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中是最合理的根治性治療方法[3-4]，國(guó)內(nèi)約50%的肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)使用了不同范圍的肝切除，規(guī)則性的肝葉切除術(shù)已成為定型的手術(shù)。由于左肝管較長(zhǎng)且呈水平方向走向，與肝總管匯入角度較小，膽汁容易滯留，因此左肝外葉是結(jié)石的好發(fā)部位，其次為右后葉膽管。所以國(guó)內(nèi)醫(yī)院施行的肝切除術(shù)約有90%在左肝，85%以上在2、3段(左外區(qū))，本研究中84.5%(102/121)病人行左外側(cè)葉切除，和國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致[5]。

肝段切除的范圍與術(shù)后結(jié)石的殘留及復(fù)發(fā)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，因此術(shù)前需要進(jìn)行必要的影像檢查以定位診斷膽管結(jié)石，精確評(píng)估肝內(nèi)膽管數(shù)目，全面了解肝內(nèi)膽管狹窄及相關(guān)病理改變，結(jié)合患者實(shí)際情況制定最佳手術(shù)方案。術(shù)中選擇適當(dāng)?shù)那懈纹矫?，進(jìn)行精準(zhǔn)肝切除，既能避免病灶殘留，又可最大限度確保肝組織解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積的最大化，使患者獲得最佳康復(fù)。同時(shí)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，借助術(shù)中B超，膽道鏡，進(jìn)一步調(diào)整手術(shù)方案，減少膽道結(jié)石殘留。本組病例術(shù)前均行B超，MRCP，CT檢查，充分了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的部位及范圍，熟知肝臟是否增生肥大，縮小移位等情況。

由于肝切除方式同時(shí)去除了病變膽管和遠(yuǎn)端狹窄，因此降低了術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的可能。有研究報(bào)道，肝切除術(shù)后膽管僅16%的結(jié)石殘余率，但在全國(guó)調(diào)查了4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘石率高達(dá)30.36%[6]，因此術(shù)后殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石是肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的一個(gè)尚未解決的難題。但研究表明肝切除術(shù)的術(shù)后殘石率顯著低于膽總管切開(kāi)取石術(shù)，較膽總管切開(kāi)加纖維膽道鏡取石術(shù)也有降低趨勢(shì)(19.2%WS 31.7%)，本組術(shù)后結(jié)石的殘余率是10%（12/121），顯著低于全國(guó)水平，這可能和本組資料以左外葉病例多見(jiàn)，但肯定的是也和我們術(shù)中均進(jìn)行詳細(xì)膽道鏡檢查和取石有密切關(guān)系。我們的經(jīng)驗(yàn)是：首先予常規(guī)器械探查膽總管，然后行肝段切除，再經(jīng)膽總管切開(kāi)處入路，或從肝斷面膽管開(kāi)口入路置入纖維膽道鏡并于直視下反復(fù)沖洗并實(shí)施取石網(wǎng)取石。經(jīng)過(guò)6個(gè)月～5年的B超隨訪，本組病例中左肝外葉切除術(shù)的結(jié)石復(fù)發(fā)率為11.76%（12/102），B超檢查為左肝內(nèi)葉有結(jié)石復(fù)發(fā)；標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除的治療效果最佳，治愈率達(dá)91.67%（11/12），與國(guó)內(nèi)研究基本一致[6]。說(shuō)明左肝內(nèi)膽管的狹窄及慢性炎癥可能是結(jié)石復(fù)發(fā)的主要原因。

肝內(nèi)膽管結(jié)石對(duì)肝臟的長(zhǎng)期影響和反復(fù)的膽道感染，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥和肝功能不全，因此在此基礎(chǔ)上施行肝切除術(shù)常伴有較高的并發(fā)癥，主要包括切口感染、膈下膿腫、膽瘺和肝功能衰竭等。本組19例發(fā)生膽瘺，2例發(fā)生膈下感染，并發(fā)癥發(fā)生率17.3%，和以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。但所有患者經(jīng)充分引流后均治愈。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前應(yīng)改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，給予高蛋白低脂飲食，補(bǔ)充各種維生素，糾正低蛋白血癥；積極抗感染；黃疸或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的患者術(shù)前應(yīng)用維生素K；術(shù)中肝斷面結(jié)扎所有細(xì)小的管道。

總之，肝部分切除術(shù)能夠有效地去除病灶，解除梗阻，通暢引流，聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石可維持較低的殘石率及復(fù)發(fā)率，是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效且較為安全的方法。

[1]黃志強(qiáng),黃曉強(qiáng),張文智,等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石20年的演變[J].中華外科雜志,2008,46(19):1450-1452.

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[4]鄒聲泉,郭偉,秦仁義,等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)治療療效的分析[J].中華外科雜志,2003,41(7):509-512.

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（收稿：2012-06-06 修回：2012-10-08）

（責(zé)任編輯 屈振亮）

R657.3

A

1007-6948(2012)06-0589-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.015

1.浙江省開(kāi)化縣人民醫(yī)院肝膽外科（開(kāi)化 324300）

2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院外科（杭州 310009）