華 偉，趙 軍，高寶柱

地塞米松在子宮術(shù)后鞘內(nèi)超前鎮(zhèn)痛中的作用

華 偉，趙 軍，高寶柱

目的:觀察地塞米松預(yù)防全子宮切除術(shù)后鞘內(nèi)嗎啡復(fù)合芬太尼超前鎮(zhèn)痛惡心嘔吐發(fā)生的效果。方法：選擇擇期全子宮切除術(shù)患者40例，隨機分為兩組，行腰硬聯(lián)合阻滯，分別給予鞘內(nèi)嗎啡0.5 mg、芬太尼15 μg(IT1組)，鞘內(nèi)嗎啡0.2 mg、芬太尼25 μg(IT2組)，以2%利多卡因間斷推注行連續(xù)硬膜外阻滯維持麻醉，切皮前靜脈注射地塞米松0.1 mg/kg。結(jié)果：IT1組術(shù)后6 h、9 h PONV發(fā)生率較高，組內(nèi)組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。IT2組3 h、6 h惡心發(fā)生率組間組內(nèi)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，嘔吐發(fā)生率組內(nèi)組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：靜脈注射地塞米松用于全子宮切除術(shù)后預(yù)防鞘內(nèi)嗎啡復(fù)合芬太尼超前鎮(zhèn)痛行惡心嘔吐的防治效果確切。

地塞米松；鞘內(nèi)注射；超前鎮(zhèn)痛麻醉；全子宮切除術(shù)；術(shù)后惡心嘔吐

地塞米松通過抗炎作用，可抑制機體前列腺素合成，降低惡心嘔吐發(fā)生率[1]。有研究顯示[2-3]靜脈給予4～10 mg地塞米松，可有效預(yù)防和治療麻醉后和阿片類藥物引起的術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），并有輔助鎮(zhèn)痛作用。2009年10月—2010年6月，我們對子宮全切除術(shù)患者采用兩種不同劑量的嗎啡與芬太尼復(fù)合用于鞘內(nèi)術(shù)后超前鎮(zhèn)痛，并探討地塞米松對防治PONV的合適劑量及其影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例，ASA分級I～II級，年齡19～60歲，體重45～80 kg。排除癌癥，慢性疼痛，藥物濫用，脊麻穿刺禁忌證，心血管疾病，胃腸道疾病，哮喘，術(shù)前1周使用鎮(zhèn)痛藥者[4]。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表的方法將患者隨機分為2組，IT1組及IT2組，每組各20例。術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。術(shù)前30 min肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg。連接V26E監(jiān)測儀行ECG、BP、SpO2、RR監(jiān)測，開放靜脈，輸注聚明膠肽注射液6 mL/kg，10 min內(nèi)輸注完畢?；颊哐h(huán)穩(wěn)定情況下取側(cè)臥位，采用18G針內(nèi)針經(jīng)L2-3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺。

IT1組：嗎啡0.5 mg，用生理鹽水稀釋至2 mL，緩慢注入鞘內(nèi)，隨后注入芬太尼15 μg加生理鹽水至1.5 mL。

IT2組：嗎啡0.2 mg加生理鹽水至2 mL，芬太尼25 μg加生理鹽水至2.5 mL，先后緩慢注入鞘內(nèi)。硬膜外頭側(cè)置管3.5～4.0 cm，退出穿刺針。兩組分別注入2%利多卡因5 mL，5 min后無脊麻體征且出現(xiàn)麻醉平面后，硬膜外注入2%利多卡因8～15 mL首次劑量。靜脈注射咪達唑侖 0.1 mg/kg輔助麻醉。術(shù)中酌情追加2%利多卡因與咪達唑侖。切皮前參照文獻[5]靜注地塞米松0.1 mg/kg。

1.3 監(jiān)測 記錄各時段平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）等數(shù)據(jù)。記錄術(shù)中局麻藥及咪達唑侖用量。記錄術(shù)后1 h、3 h、6 h、9 h、18 h、24 h、36 h、48 h、72 hPONV發(fā)生頻率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)、組間比較采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗 ，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

IT1組術(shù)后6 h、9 h PONV發(fā)生率較高，組內(nèi)組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。IT2組3 h、6 h惡心發(fā)生率組間組內(nèi)比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。IT1組6、9、18 h嘔吐發(fā)生率組內(nèi)組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見圖1，圖2。

圖1 兩組病人術(shù)后各時點惡心發(fā)生率比較（0～72 h）

圖2 兩組病人術(shù)后各時點嘔吐發(fā)生例數(shù)比較（0～72 h）

3 討論

PONV是圍術(shù)期常見并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)，PONV的發(fā)生與手術(shù)種類、性別、手術(shù)時間、麻醉方式、既往PONV或暈動病史、吸煙史、術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)。

子宮全切術(shù)由于術(shù)中操作刺激盆腔神經(jīng)叢，使副交感神經(jīng)張力增加，從而增加PONV發(fā)生率。有文獻[6]把這種現(xiàn)象解釋成是性腺激素和性激素的水平不同所致,因為女性患者血漿中性激素黃體酮的含量較高。阿片類用藥劑量及給藥方式，亦是主要影響因素之一。本文采用兩種組合劑量嗎啡復(fù)合芬太尼鞘內(nèi)給藥，結(jié)果表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，72 h無需輔助鎮(zhèn)痛。但小劑量嗎啡及芬太尼的使用也會引起不同程度PONV，其發(fā)生機制是，嗎啡芬太尼可作用于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的惡心、嘔吐中樞，延髓區(qū)阿片受體誘發(fā)嘔吐。此外，阿片類藥物對惡心、嘔吐的發(fā)生還有以下幾種作用：⑴鎮(zhèn)痛劑量嗎啡可減慢胃排空，其效果可一直持續(xù)至術(shù)后患者進食，這種胃排空的延遲方法與胃竇和十二指腸緊張度的加大有一定的關(guān)系，能夠使機械感受器的傳入沖動增加，當刺激達到一定程度時，就會引起嘔吐的發(fā)生。⑵阿片類藥物還能夠促使垂體后葉釋放升壓素，誘發(fā)產(chǎn)生惡心、嘔吐等癥狀。

在腦干的極后區(qū)域，分布有豐富的多巴胺阿片和5-HT受體，孤束核富有腦啡肽組胺和M膽堿受體，這些受體在沖動傳遞到嘔吐中樞的過程中起著相當重要的作用，其中5-HT受體最為重要，它通過作用于中樞的極后區(qū)和外周小腸壁內(nèi)神經(jīng)叢上的5-HT受體介導(dǎo)嘔吐反應(yīng)[7]。由此可見，5-HT拮抗劑應(yīng)作為治療PONV首先藥物，但該類藥物價格昂貴，加重患者經(jīng)濟負擔。

地塞米松作為糖皮質(zhì)激素的一種，其抗炎作用抑制了與嘔吐觸發(fā)相關(guān)的前列腺素的合成，產(chǎn)生對抗PONV作用[8]。同時，具有一定程度的輔助鎮(zhèn)痛作用，降低了由疼痛引發(fā)惡心嘔吐的可能性[9]。本組結(jié)果中，術(shù)后3、6、9 h兩組惡心發(fā)生率最高，但最高發(fā)生率也不高于40%，低于鞘內(nèi)阿片類給藥PONV的發(fā)生率，表明地塞米松對抗PONV效果顯著[4]。

6、9、18 h各時點PONV發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義，IT1組明顯高于IT2組，而24～72 h各時點兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，PONV發(fā)生率幾乎為零，同樣顯著低于同類研究的比率[4]。因此，應(yīng)重視術(shù)后24 h內(nèi)PONV預(yù)防與治療工作，特別是術(shù)后3～9 h各時點為PONV發(fā)生率及程度高峰時段。兩組差異是否是嗎啡對嘔吐中樞的作用較芬太尼更明顯，需要我們今后進一步探討。

綜上所述，靜脈注射地塞米松，用于全子宮切除術(shù)后預(yù)防鞘內(nèi)嗎啡復(fù)合芬太尼超前鎮(zhèn)痛行惡心嘔吐的防治效果確切。

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（收稿：2012-05-08 修回：2012-10-26）

（責(zé)任編輯 李文碩）

The Role of Dexamethasone on Morphine and Fentanyl Combined Intrathecal Preanalgesia Anesthesia after Hysterectomy

HUA Wei,ZHAO Jun，GAO Bao-zhu Department of Anesthesia，Tianjin Third Center Hospital，TianJin（300170），China

Objective To observe the clinical effect of dexamethasone on preventing postoperative nausea and vomiting(PONY)of morphine-fentanyl combined intrathecal preanalgesia anesthesia. Methods Forty se?lective hysterectomy with combined spinal-epidural anesthesia were randomized into 2 groups:groupⅠreceived morphine 0.5 mg+fentanyl 15 μg;groupⅡreceived morphine 0.2 mg+fentanyl 25 μg.Continuous epidural block was performed with 2%lidocaine.Dexamethasone 0.1 mg/kg was infused before incision. Results In IT1 group,postoperative 6-9 h time period had the highest PONV incidence and level,with significant differences（P＜0.05）.In incidence rate and level of nausea dur?ing 6、9、18 h time period were significantly differentbetween two groups（P＜0.05）. Conclusion Dexamethasone has a definite effect on preventing postoperative nausea and vomiting of morphine-fentanyl combined intrathecal preanalgesia anesthesia in hysterectomy.

Dexamethasone；morphine；fentanyl；intrathecal injection；postoperative nausea and vomiting

R971+.1

A

1007-6948(2012)06-0571-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.010

天津市第三中心醫(yī)院麻醉科（天津 300170）

高寶柱，E-mail:gbz1953@126.com