張慧敏

（浙江省臨安市錦城街道衛(wèi)生服務(wù)中心婦產(chǎn)科，浙江臨安311300）

腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)并發(fā)癥180例分析

張慧敏

（浙江省臨安市錦城街道衛(wèi)生服務(wù)中心婦產(chǎn)科，浙江臨安311300）

目的分析廣泛性全子宮切除術(shù)180例患者的并發(fā)癥。方法對2001年2月—2011年3月實施腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧行分析，考察近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果腹腔鏡下全子宮切除術(shù)近期并發(fā)癥83例，發(fā)生率為3.85%（83/2 156），其中以泌尿道損傷、陰道殘端出血為主；遠(yuǎn)期并發(fā)癥97例，其發(fā)生率4.50%（97/2 156），其中以圍絕經(jīng)期癥狀及心血管疾病為主。結(jié)論廣泛性全子宮切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，謹(jǐn)防并發(fā)癥發(fā)生。

子宮切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；腹腔鏡

自1992年Nezhat等［1］首次報道腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)（laParoscoPic radical hysterectomy，LRH）以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和廣泛推廣，LRH成為早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌較為理想的手術(shù)治療方式之一。由于多種因素的影響，與LRH相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥如膀胱和輸尿管損傷、大血管損傷和出血等時有發(fā)生［2-3］，掌握其并發(fā)癥出現(xiàn)的特點，有助于減少不必要的損失。現(xiàn)結(jié)合我院近年來進(jìn)行的LRH，對該手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的遠(yuǎn)、近期并發(fā)癥進(jìn)行討論，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2001年2月—2011年3月，我院婦科共實施LRH患者2 156例，其中發(fā)生并發(fā)癥180例，發(fā)生率8.35%，年齡27～58歲，平均46歲。全部病例術(shù)前無心、肺、肝、腎疾病，體溫正常，血紅蛋白＞80g/L；其中子宮肌瘤90例，子宮肥大癥45例，功能性子宮出血27例，子宮肌腺癥18例。排除術(shù)前有盆腔手術(shù)史，有泌尿系手術(shù)史，有感染和神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)性病變，惡性腫瘤術(shù)后補(bǔ)充放、化療者，以及聯(lián)合進(jìn)行其他附帶手術(shù)者等。180例住院時間1～14d，平均7d。手術(shù)時間為15～90min，平均38min；術(shù)中出血105～480mL，平均156mL。全部患者術(shù)中留置導(dǎo)尿管，術(shù)后6h下床活動。全組病例均在術(shù)后6～8h進(jìn)食。開腹手術(shù)3例。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前3d，每天以1%新潔爾滅擦洗陰道并放置甲硝唑0.2～0.4g，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。術(shù)前0.5h靜脈注射頭孢拉啶1.0g或克林霉素0.15g。手術(shù)方法參考文獻(xiàn)［4］操作。

1.3 手術(shù)并發(fā)癥觀察指標(biāo)

1.3.1 近期并發(fā)癥：記錄術(shù)中出血、腸管損傷、陰道殘端出血，術(shù)后腹壁切口感染、泌尿系感染、尿潴留、陰道膀胱瘺、陰道出血、宮頸殘鞘積血等。

1.3.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后6個月內(nèi)隨訪，患者圍絕

經(jīng)

期癥狀及有無腹痛、陰道出血、心血管疾病等。

2 結(jié) 果

2.1 近期并發(fā)癥：輸尿管損傷20例（0.98%）、膀胱損傷24例（1.11%）經(jīng)抗感染非手術(shù)治療痊愈；陰道殘端出血16例（0.74%）、術(shù)后2周出現(xiàn)輸尿管陰道瘺癥狀16例（0.74%）行開腹輸尿管膀胱吻合術(shù)；切口愈合不良7例（0.32%），包括切口周圍紅腫、有硬塊、有分泌物和拆線時切口離開。近期并發(fā)癥的發(fā)生率為3.85%（83/2 156）。

2.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后6個月隨訪，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有圍絕經(jīng)期癥狀33例（1.53%）、心血管疾患31例（1.44%）、下尿道功能障礙18例（0.83%）、陰道殘端肉芽生長12例（0.56%）、殘留卵巢綜合征3例（0.14%）。

3 討 論

據(jù)報道腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥發(fā)生率5.8%～16%［2］。本研究并發(fā)癥發(fā)生率為8.35%，與文獻(xiàn)相符。

3.1 近期并發(fā)癥：腹腔鏡下廣泛性LRH要求切除子宮主韌帶、骶韌帶，及陰道上段至少3cm，或者是靠近盆側(cè)壁切斷子宮主、骶韌帶，這就要求充分分離附著在子宮頸周圍及陰道上段的組織結(jié)構(gòu)，包括前方的膀胱、后方的直腸以及兩側(cè)的輸尿管，從而充分暴露子宮主韌帶、骶韌帶和陰道旁組織，以便安全徹底地切除。因為子宮頸緊鄰膀胱、輸尿管、直腸以及子宮血管和宮頸周圍靜脈叢，切除術(shù)中機(jī)械損傷并發(fā)電凝處理造成的熱傳導(dǎo)損傷［3］，所以膀胱和輸尿管損傷、大血管損傷與出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時常發(fā)生。

LRH中最常見的泌尿系損傷是膀胱損傷，發(fā)生于分離膀胱附近的粘連或?qū)m頸膀胱間隙，手術(shù)處理子宮膀胱腹膜反折，膀胱脹大或膀胱上吊進(jìn)行套管針的穿刺，膀胱周圍組織滲血電凝止血，關(guān)閉腹腔時誤縫入膀胱組織以及陰道穹窿小血腫感染波及膀胱壁使其薄弱處穿孔等多種情況均會增加膀胱損傷幾率。

與膀胱損傷相比，輸尿管損傷不易及時發(fā)現(xiàn)。本研究中輸尿管損傷發(fā)生率為0.93%。與電凝損傷，子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷，粘連或盆腔炎纖維攣縮導(dǎo)致誤傷異位輸尿管，處理子宮動脈時使用鈦夾不當(dāng)以及縫合陰道殘端時將輸尿管、膀胱誤縫誤傷有關(guān)。20例后經(jīng)保守治療及二次手術(shù)修補(bǔ)治療而愈合。3例實施中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)（1.67%），略低于Park等［5］報道行LRH時8.0%轉(zhuǎn)開腹率。有文獻(xiàn)［6］報道采用靜脈注射靛胭脂染料進(jìn)行膀胱鏡檢查時視野清晰，可減少輸尿管損傷幾率，但該染料并沒有大面積推廣，是否可行還需要進(jìn)一步論證。

本研究LRH術(shù)后出血發(fā)生率為0.74%。其中3例由于術(shù)中電凝未完全閉合動脈導(dǎo)致腹腔內(nèi)積血；1例因從陰道取出子宮，子宮與盆腔創(chuàng)面摩擦頻繁，電凝創(chuàng)面痂皮脫落使得盆腔創(chuàng)面彌漫性滲血。出血一般出現(xiàn)于術(shù)后1周，發(fā)生突然，血色鮮紅，出血量多于月經(jīng)，壓迫止血無效，容易出現(xiàn)失血性貧血甚至休克，行陰道殘端縫合可止血。

本研究中出現(xiàn)切口愈合不良者多為體質(zhì)量指數(shù)＞28的肥胖患者，手術(shù)切口出現(xiàn)脂肪液化、感染的情況。Mueller等［7］發(fā)現(xiàn)肥胖婦女行LRH發(fā)生手術(shù)切口并發(fā)癥的幾率大大高于正常體質(zhì)量者。

3.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：下尿道功能障礙，即感覺喪失、貯尿和排尿困難以及嚴(yán)重的尿失禁，是LRH最常見的長期并發(fā)癥。據(jù)報道術(shù)后約10%～32%的下尿道功能障礙由于單極電凝損傷或分離嚴(yán)重粘連時引起的電損傷或機(jī)械損傷，而且術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)［8］。

研究表明雌激素缺乏可使血壓升高，并增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生率［9］。本組術(shù)后6個月出現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾患者31例（1.44%），考慮可能與LRH中切斷子宮血管導(dǎo)致卵巢血流減少，最終使術(shù)后卵巢功能減退有關(guān)。殘留卵巢綜合征指LRH術(shù)中保留的雙側(cè)或單側(cè)卵巢者，出現(xiàn)持續(xù)性卵巢增大，慢性下腹痛或性交痛，本研究發(fā)生率為0.14%，略低于報道［9］。

［1］NEZHAT CR，BURRELL MO，NEZHAT FR，et al.LaParoscoPic radical hysterectomy with Paraaortic and Pelvic node dissection［J］.Am J Obstet Gynecol，1992，166（3）：864-865.

［2］GEISLER JP，ORR CJ，KHURSHID N.Robotically assisted laParoscoPic radical hysterectomy comPared with oPen radical hysterectomy［J］.Int J Gynecol Cancer，2010，20（3）：438-442.

［3］張宇，楊越波，沈慧敏，等.腹腔鏡全子宮切除與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除泌尿系受累的對比［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4（6）：445-447.

［4］焦麗，曹保利，張乃巖，等.腹腔鏡全子宮切除術(shù)260例臨床分析［J］醫(yī)學(xué)綜述，2009，16（7）：1105-1106.

［5］PARK SH，CHO HY，KIM HB.Factors determining conversion to laParotomy in Patients undergoing total laParoscoPic hysterectomy［J］.Gynecol Obstet Invest，2011，71（3）：193-197.

［6］SCHLENKER B，GRATZKE C，SEITZ M，et al.Minimizing comPlications during retroPubic radical Prostatectomy-Is ureteral stenting necessary？［J］.Eur J Med Res，2010，15（3）：121-123.

［7］MUELLER A，THIEL F，LERMANN J，et al.Feasibility and safety of totallaParoscoPichysterectomy（TLH）usingtheHohl instrument in nonobese and obese women［J］.J Obstet Gynaecol Res，2010，36（1）：159-164.

［8］LIANG Z，CHEN Y，XU H，et al.LaParoscoPic nerve-sParing radical hysterectomy with fascia sPace dissection technique for cervical cancer：descriPtion of technique and outcomes［J］. Gynecol Oncol，2010，119（2）：202-207.

［9］陳清冉，鄒海瓊.結(jié)合雌激素治療絕經(jīng)后婦女泌尿生殖雌激素缺乏綜合征的臨床觀察［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（3）：515-516.

（本文編輯：劉斯靜）

R713.42

B

1007-3205（2012）05-0580-02

2011-11-28；

2012-01-11

張慧敏（1977-），女，湖北天門人，浙江省臨安市錦城街道衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.034