魏 偉，苗雅敬，王岳恒，王 鳳，楊慧英，張靜宜，胡福莉

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電圖室，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北石家莊050000；3.河北省新華區(qū)新華路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北石家莊050004；4.河北省人民醫(yī)院心臟四科，河北石家莊050051）

原發(fā)性肥厚型心肌病37例臨床心電圖分析

魏 偉1，苗雅敬2，王岳恒2，王 鳳2，楊慧英3，張靜宜1，胡福莉4*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電圖室，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北石家莊050000；3.河北省新華區(qū)新華路街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，河北石家莊050004；4.河北省人民醫(yī)院心臟四科，河北石家莊050051）

目的觀察原發(fā)性肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）的心電圖改變。方法對(duì)超聲心動(dòng)確診為原發(fā)性HCM的37例患者做心電圖分析。結(jié)果所有入選患者心電圖均顯示異常改變，其中最常見(jiàn)為ST-T改變81.08%；左心室肥大75.68%，其次為異常Q波24.32%，Ⅰ度房室阻滯及室性早搏各10.81%。結(jié)論HCM心電圖表現(xiàn)呈多樣性，特異性不強(qiáng)，但敏感性高。對(duì)心電圖呈此種改變的患者，應(yīng)進(jìn)一步行心臟超聲檢查確診。

心肌病，肥厚性；心電描記術(shù)；診斷

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種不明原因的以心肌非對(duì)稱性肥厚、心室腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。心臟超聲是診斷HCM最常用的方法，然而部分患者早期癥狀并不明顯，心電圖檢查是心血管內(nèi)科最常見(jiàn)的檢查方法。本研究觀察HCM常見(jiàn)的心電圖異常，并結(jié)合患者體征為臨床診斷提供依據(jù)，旨在防止漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年3月—2012年2月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科確診為HCM的住院患者37例，男性21例，女性16例，年齡18～75歲，平均（57.26±14.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)如下。①所有患者均排除心肌炎、高血壓心臟病、瓣膜病、肺心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、先天性心臟病及代謝性疾病并發(fā)的心肌肥厚；②去除有心肌梗死病史或心臟超聲檢查中發(fā)現(xiàn)有室壁階段性收縮活動(dòng)異常的患者；③全部患者均行超聲心動(dòng)確診，部分患者接受磁共振成像、冠狀動(dòng)脈造影和動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.2 方法：經(jīng)心臟超聲檢查確診斷為HCM的患者，使用儀器為Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，所用心電圖儀器為ECG-9130P。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀、體征：胸悶20例（54.05%），氣短、呼吸困難21例（56.75%），頭暈9例（24.32%），暈厥、黑蒙2例（5.41%），胸痛13例（35.14%）。心臟雜音為主要表現(xiàn)18例（48.65%），其中胸骨左緣第3～4肋間2/6～4/6級(jí)收縮期雜音11例，心尖部2/6～4/6級(jí)收縮期雜音7例。

2.2 心電圖改變：ST-T異常30例（81.08%），左心室肥大28例（75.68%），左心房擴(kuò)大2例（5.41%），右心房擴(kuò)大1例（2.70%），右心室肥大1例（2.70%），Ⅰ度房室阻滯4例（10.81%），左束支阻滯2例（5.41%），右束支阻滯3例（8.11%），不定型阻滯1例（2.70%），異常Q波9例（24.32%），心房顫動(dòng)2例（5.41%），竇性心動(dòng)過(guò)速1例（2.70%），竇性心動(dòng)過(guò)緩3例（8.11%），室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速4例（10.81%），房性早搏3例（8.11%）。

3 討 論

HCM為常染色體顯性遺傳的心肌病，最常累及室間隔，臨床表現(xiàn)多樣。本病特征為心肌肥厚、心肌細(xì)胞和肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞、心肌纖維化和小血管病。25%患者有靜息性左心室流出道梗阻［1］。HCM男性多于女性，呈家族性發(fā)病，約55%HCM患者有家族史，而這其中75%屬于常染色體顯性遺傳［2］。以中老年多見(jiàn)。HCM由于室間隔非對(duì)稱性肥厚，心肌細(xì)胞排列紊亂、變性及間質(zhì)纖維化，引起左心室除極、復(fù)極向量改變，導(dǎo)致電活動(dòng)在室間隔和左心室傳導(dǎo)異常。

本研究中以ST-T異常最為多見(jiàn)占81.08%，ST段異常涉及各個(gè)導(dǎo)聯(lián)，其中出現(xiàn)在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)多見(jiàn)，大多呈水平型或下斜型壓低，少數(shù)呈下垂型，幾乎沒(méi)有上斜型，ST-T異常臨床上往往片面地解釋為心肌缺血，而忽略了其他因素。T波多呈“冠狀T”，倒置且對(duì)稱，部分呈負(fù)正雙向，應(yīng)與冠心病相鑒別以免誤診，尤其是年齡較輕的患者出現(xiàn)此種心電圖表現(xiàn)，應(yīng)考慮到HCM。肥厚心肌自心內(nèi)膜至心外膜面排列紊亂，動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)，可能是產(chǎn)生巨大倒置T波的電生理基礎(chǔ)［3］。T波倒置越深，心尖肥厚指數(shù)越高，肥厚程度越大，而與心尖部室壁厚度、室間隔厚度均無(wú)相關(guān)性，其原因考慮心電圖T波改變與心肌肥厚的部位相關(guān)［4］。其次左心室肥大占75.68%，據(jù)相關(guān)資料表明心電圖不是診斷HCM的敏感指標(biāo)，HCM左心室肥厚心電圖診斷的敏感性主要與左心室肥厚的范圍和程度相關(guān)，而與左室肥厚的部位無(wú)明顯關(guān)系［5］，異常Q波多出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF及左胸導(dǎo)聯(lián)，且窄而深，出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)T波直立，兩者向量不一致，出現(xiàn)Q波是由于室間隔激動(dòng)的正常順序發(fā)生改變及心肌纖維化有關(guān)，對(duì)室間隔肥厚行切除或消融術(shù)后可減小或消失，異常Q波的出現(xiàn)并不伴有ST-T的動(dòng)態(tài)改變，可與心肌梗死相鑒別。心律失常以室性早搏多見(jiàn)占10.81%，QR型室早對(duì)診斷肥厚型心肌病的特異性為97%［6］。動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)多時(shí)段短陣室速1例，有資料［7］表明動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，即使只有單次的非持續(xù)性室速（連續(xù)異位搏動(dòng)＞3個(gè)，心率＞120次/min），亦可增加青年患者（≤30歲）的猝死危險(xiǎn)。多次的非持續(xù)性室速發(fā)作或者單次但是長(zhǎng)串發(fā)作，連續(xù)異位搏動(dòng)＞10～15個(gè)，即使沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素，亦應(yīng)考慮安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。嚴(yán)重室性心律失常的重要意義在于與猝死相關(guān)。HCM傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于心臟的不同部位，多見(jiàn)于房室傳導(dǎo)延遲的Ⅰ度房室阻滯及右束支和左束支阻滯，可能由于累及心肌的病變同樣累積了傳導(dǎo)系統(tǒng)。另外，HCM患者多有P波增寬，本研究2例占5.41%，可能提示左心房擴(kuò)大，也可能是房?jī)?nèi)傳導(dǎo)障礙。本研究房性心律失常中房早3例占8.11%，心房顫動(dòng)2例占5.41%，HCM因左心室順應(yīng)性降低，將導(dǎo)致左心房收縮時(shí)的阻力增大，引起左心房肥大。左心房增大是產(chǎn)生快速房性心律失常的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。早期以房性早搏多見(jiàn)，以后逐漸發(fā)展為房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，以心房顫動(dòng)為最常見(jiàn)?？焖傩姆柯式?jīng)房室結(jié)下傳可以引起快速心室率，容易誘發(fā)惡性室性心律失常［8］。

綜上所述，HCM心電圖改變呈多樣性，以左心房增大、胸前導(dǎo)聯(lián)異常Q波以及前壁巨大倒置的T波最具意義，對(duì)診斷左心室肥厚缺乏顯著的特異性，但敏感性高。心電圖反映的是心肌排列紊亂出現(xiàn)的電活動(dòng)異常，而超聲心動(dòng)圖反映的是心室壁厚度的變化。因此，異常心電圖的出現(xiàn)往往先于超聲心動(dòng)圖和磁共振成像，隨著當(dāng)前診斷水平及臨床認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)出現(xiàn)上述心電圖改變又無(wú)繼發(fā)性因素者，尤其是年輕患者應(yīng)行心臟超聲確診。心電圖可作為HCM的初步篩選，結(jié)合超聲心動(dòng)圖能提高不同HCM的檢出率和診斷率。

［1］胡大一.Topol心血管病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：508-528.

［2］楊晨光.汪芳.肥厚型心肌病的研究現(xiàn)狀［J］.臨床急診雜志，2010，11（4）：254-255.

［3］孫艷輝.許曉微.李玉紅心尖肥厚型心肌病的心電圖特征與超聲診斷［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（22）：64-65.

［4］劉敏陳彈蔣廷波，等.心電圖和心臟超聲心動(dòng)圖對(duì)心尖肥厚型心肌病診斷價(jià)值的相關(guān)性分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2010，41（12）：791-793.

［5］徐至法，王方正，張奎俊.心電圖對(duì)肥厚型心肌病左室肥厚診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)［J］.臨床心電學(xué)雜志，1998，7（3）：110-112.

［6］黃宛.臨床心電學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：10-11.

［7］SPIRITO J，MARON BJ.肥厚型心肌病猝死危險(xiǎn)因素分層［J］.中華心血管病雜志，2009，37（4）：294-297.

［8］李敬濤.張姝蘭.趙興偉，等.肥厚性梗阻性心肌病的心律失常分析［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18（4）：268-269.

（本文編輯：趙麗潔）

R542.2

B

1007-3205（2012）12-1425-02

2012-06-21；

2012-08-13

魏偉（1968-），女，河北唐山人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管技師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床心電圖、心臟電生理研究。

*通訊作者。E-mail：hufuli1@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.022