周志明，孟憲春，周 穎

（河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院胸外科，河北唐山 064000）

·臨床研究·

胸部穿透傷226例治療體會

周志明，孟憲春，周 穎

（河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院胸外科，河北唐山 064000）

胸部損傷；治療；診斷，鑒別

我院于1996年1月—2011年5月，共收治胸部穿透傷患者226例，其中開胸探查203例，占89.82%。現(xiàn)就胸部穿透傷的診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組226例中，男性201例，女性25例，年齡17～69歲，平均24歲；刀刺傷208例，槍傷7例，其他11例。左側(cè)胸傷186例，右側(cè)胸傷36例，雙側(cè)傷4例。合并腹部傷28例，其他部位傷34例，胸腹聯(lián)合傷即膈肌破裂17例。受傷后到入院就診時間0.5～15.0h，平均3.0h。

1.2 治療方法：全組患者入院后立即封閉切口，吸氧補液擴容治療，203例開胸探查，30例行胸腔閉式引流手術(shù)，其中有15例轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，8例行切口清創(chuàng)非手術(shù)治療。手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膈肌破裂17例，5例從胸腔完成腹部手術(shù)，12例開腹完成手術(shù)。手術(shù)切口，依患者而定，即在傷處的上一肋間或下一肋間進胸，如果傷處在前3肋間以上，我們采用前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口。手術(shù)證實胸部器官或結(jié)構(gòu)損傷分別為肺臟180例，心臟21例，肋間血管48例。內(nèi)乳動脈7例，膈肌17例。合并腹部臟器或結(jié)構(gòu)損傷分別是，胃11例，脾5例，胰腺1例，小腸12例，結(jié)腸8例，腸系膜5例，肝4例，腎3例。

2 結(jié) 果

全組住院時間1～36d，平均17d。226例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥14例（6.19%），其中切口感染3例，胸腔感染4例，肺感染6例，腹腔感染1例。經(jīng)開腹手術(shù)治愈201例，占88.94%；單純行胸腔閉式手術(shù)治愈15例，占6.64%；單純行傷口清創(chuàng)縫合治愈8例，占3.54%。因心臟貫通搶救無效死亡2例，占0.88%。

3 討 論

3.1 明確胸部是否有穿透傷：胸部穿透傷時必將形成開放性血氣胸，使縱隔撲動，影響靜脈血液回流，引起呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。傷口小的穿透傷，特別是刀刺傷，來診時部分患者的傷口已閉，這種情況更應(yīng)當(dāng)特別重視。胸部X線片提示傷側(cè)胸有肺壓縮邊緣或氣液平面表現(xiàn)，226例中胸部X線片有液氣胸表現(xiàn)182例占80.53%；胸腔B超提示有液性暗區(qū)，本組有18例通過B超確診占7.96%；胸部CT提示有液氣胸210例占92.92%；不允許搬動的患者做胸腔穿刺，本組3例占1.33%。

3.2 胸腔臟器及縱隔器官是否有損傷：胸腔及縱隔器官內(nèi)的大血管損傷主要是低血容量表現(xiàn)，如面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓下降等，患者快速進入休克。有心臟破裂時首先是心包壓塞表現(xiàn)，出現(xiàn)脈壓差小，心音聽不清。胸部CT及心臟彩超可以幫助確診，本組有21例心臟破裂通過胸部CT和心臟彩超明確診斷，占9.29%。肺破裂主要是液氣胸的表現(xiàn)，主要癥狀有呼吸困難、咯血，胸部X線片及肺CT可以明確診斷，本組有180例占79.65%。肋間動脈和內(nèi)乳動脈損傷主要表現(xiàn)是失血，本組肋間動脈損傷48例，占21.24%，內(nèi)乳動脈損傷7例占3.10%。3.3 是否并發(fā)腹腔臟器損傷：我們認(rèn)為傷口在下胸部，應(yīng)想到膈肌破裂、腹腔臟器損傷的可能，本組開胸探查203例，有膈肌破裂17例占8.37%。當(dāng)并發(fā)有空腔臟器損傷時，早期出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血）及全身感染表現(xiàn)外，最突出的表現(xiàn)是腹部疼痛并有明顯的腹膜刺激癥，胸部透視膈下可以見游離氣體，腹腔穿刺可見不凝固血液或渾濁液。當(dāng)并發(fā)實質(zhì)性臟器損傷時，臨床出現(xiàn)失血表現(xiàn)，即面色蒼白、脈搏細(xì)速、嚴(yán)重的出現(xiàn)休克表現(xiàn)，腹痛不嚴(yán)重有時合并胸腔大出血時易被掩蓋。

3.4 治療：胸部穿透傷的傷勢差異很大，有些體表傷口不大，但可能伴有胸腹腔重要器官損傷，病情可突然變化。如采取的措施不得當(dāng)，患者會出現(xiàn)生命危險，因此對威脅生命的張力性氣胸、進行性血胸，應(yīng)迅速封閉傷口，及時做胸腔閉式引流，防止縱隔擺動，解除對胸內(nèi)縱隔器官的壓迫，積極抗休克治療，有手術(shù)指征的及時開胸探查。筆者認(rèn)為剖胸指證為①胸部穿透傷早期出現(xiàn)休克，生命垂危；②胸腔閉式引流一次性引出不凝固血液500mL以上或進行性血胸引流量在150～200mL/h觀察3h仍有出血的；③心前區(qū)穿透傷高度懷疑有心臟大血管損傷的；④下胸部損傷合并有腹腔臟器或考慮有腹腔臟器損傷的；⑤經(jīng)胸腔閉式引流仍有大量氣體引出，胸片提示仍有肺萎陷；⑥胸腔內(nèi)有異物存留；⑦胸腔閉式引流引出消化胃液。在并發(fā)休克時應(yīng)在搶救休克的同時開胸探查，因為手術(shù)本身就是復(fù)蘇的重要措施之一。另外，穿透性胸部損傷的致傷原因主要是刀刺傷，大部分屬于治安事件，明確肺或其他臟器有無損傷對確定致傷者法律責(zé)任有十分重要意義，所以我們主張有手術(shù)指征的應(yīng)積極開胸探查。

合并有腹腔臟器損傷時，應(yīng)遵循先急后緩、先重后輕的原則，優(yōu)先處理對生命危害最大的損傷。如胸內(nèi)進行性出血及心臟壓塞合并胃腸穿孔時，應(yīng)先開胸后開腹；但如果是肝脾裂傷引起腹腔內(nèi)大出血，而胸部外傷可行胸管引流進行緩解，則應(yīng)優(yōu)先處理腹腔內(nèi)出血［1］。本組17例中有5例從胸腔完成腹部手術(shù)，有12例同時開腹完成手術(shù)。

穿透性心臟損傷，大多數(shù)病情危急。早期診斷并及時正確處理是搶救成功的關(guān)鍵［2］。一旦懷疑，必須爭分奪秒的行開胸手術(shù)，清除心包積血，解除心壓填塞，修補心臟破口控制出血，即使病情穩(wěn)定亦應(yīng)積極手術(shù)治療［2］。如臨床表現(xiàn)不典型的患者，及時做胸部CT和心臟彩超以明確診斷，本組有21例，手術(shù)搶救成功19例，死亡2例。

［1］ 王希龍，張連陽.胸部穿透傷的急救復(fù)蘇［J］.人民軍醫(yī)，2010，50（10）：791.

［2］ 袁德漢，曾科，溫志雄.穿透性心臟損傷的治療體會［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（6）：42-43.

（本文編輯：劉斯靜）

R655

B

1007-3205（2012）08-0970-02

2011-08-23；

2011-09-30

周志明（1960-），男，河北唐山人，河北省唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心胸外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.039