齊 娟，張軍華，李 中，王建輝

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，近年來發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。由于乳腺癌的治療以手術(shù)治療為主。在術(shù)后恢復(fù)中皮瓣壞死是較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，皮瓣壞死后需要長(zhǎng)期換藥，嚴(yán)重者需要植皮治療，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，進(jìn)而影響了手術(shù)后的綜合治療。有效預(yù)防手術(shù)后皮瓣壞死、促進(jìn)創(chuàng)面一期愈合，是乳腺癌手術(shù)治療的一個(gè)重要方面。我科自2011年11月至2012年3月隨機(jī)對(duì)56例乳腺癌改良根治術(shù)患者使用皮膚縫合器進(jìn)行縫合，術(shù)后皮瓣壞死率較傳統(tǒng)縫合明顯下降，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2011年11月至2012年3月共收治女性乳腺癌患者152例，年齡29～78歲，平均年齡48.32歲。所有病例均經(jīng)病理檢查確診，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌103例，浸潤(rùn)性小葉癌28例,髓樣癌13例，導(dǎo)管內(nèi)癌8例。152例患者中，109例行改良根治術(shù)（其中不包括術(shù)前新輔助化療患者）。

1.2 手術(shù)及縫合方法

全麻下采取橫梭形切口，游離皮瓣注意保留皮下血管網(wǎng)，對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)后分別于胸骨旁和腋下留置多孔硅膠引流管1根, 通過隨機(jī)分組，應(yīng)用皮膚吻合器縫合切口56例，應(yīng)用傳統(tǒng)縫線縫合切口54例。皮緣縫合后應(yīng)用負(fù)壓吸引吸凈皮下積液，引流管外接負(fù)壓引流器，保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引；手術(shù)區(qū)用紗布及棉墊覆蓋，多頭胸帶加壓包扎。術(shù)后嚴(yán)格記錄引流量，3 d換藥1次。

1.3 皮瓣壞死的判斷標(biāo)準(zhǔn)及分度

術(shù)后第8 d判斷皮瓣壞死情況。皮瓣壞死的判定: 當(dāng)皮瓣出現(xiàn)明顯變黑，失去正常組織彈性，切割時(shí)不流新鮮血液時(shí)即診斷為皮瓣壞死[1]。壞死程度按下列標(biāo)準(zhǔn)判斷：壞死區(qū)域短徑≤2 cm為輕度壞死；2～4 cm為中度壞死；≥4 cm為重度壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

53例應(yīng)用傳統(tǒng)縫合患者26例（49.06%）出現(xiàn)皮瓣壞死，其中15例（28.30%）出現(xiàn)輕度皮瓣壞死；9例（16.07%）中度皮瓣壞死；2例（3.77%）重度皮瓣壞死。56例應(yīng)用皮膚縫合器患者皮瓣壞死8例（14.29%）, 其中5例（8.93%）出現(xiàn)輕度皮瓣壞死；2例（3.57%）中度皮瓣壞死；1例（1.79%）重度皮瓣壞死。對(duì)于小面積皮瓣壞死，經(jīng)過換藥很快可痊愈，或必要時(shí)選擇清創(chuàng)縫合。對(duì)于較大面積的皮瓣壞死一般待壞死皮瓣邊界清楚后切枷或清理壞死組織，然后換藥至基底清潔、分泌物少時(shí)植皮處理。所有患者創(chuàng)面愈合良好。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 術(shù)后皮瓣供血不足原因

乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的根本原因是皮瓣供血不足[2-3]，術(shù)后皮瓣供血主要來自真皮下血管網(wǎng)。術(shù)后皮瓣供血不足原因常見有：（1）術(shù)中游離皮瓣范圍廣，為達(dá)到根治要求留取皮瓣較薄，對(duì)真皮下毛細(xì)血管造成破壞，導(dǎo)致供血不足；（2）切口縫合后皮瓣張力較高，壓迫皮瓣內(nèi)的血管，以至皮瓣供血不足；（3）術(shù)后加壓包扎著力不均勻致使部分皮瓣受壓過度，血管閉塞；（4）手術(shù)后負(fù)壓引流不暢,或過早拔除引流管，皮下積液處理不及時(shí)；（5）術(shù)后患肢活動(dòng)過多，使皮瓣與胸壁粘貼不牢固，未能及時(shí)和胸壁建立血液循環(huán)，造成皮瓣壞死；（6）創(chuàng)面感染。乳腺癌根治術(shù)局部創(chuàng)面大，局部滲出較多，組織吸收能力差，如引流不暢則易發(fā)生感染，感染后滲出液腐蝕皮瓣，也可造成皮下血管網(wǎng)閉塞而致皮瓣缺血、壞死。

3.2 皮瓣壞死的預(yù)防

（1）根據(jù)腫瘤部位，大小合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口，減少皮瓣張力，保證血液供應(yīng)；（2）合理使用電刀，切開皮膚及皮緣3cm以內(nèi)不使用電刀，宜用手術(shù)刀切開和游離，創(chuàng)面徹底止血，減少使用電刀止血，減少組織灼燒，減少術(shù)后創(chuàng)面滲出；（3）游離皮瓣時(shí)盡量保持厚薄一致，逐漸過渡的方式。一般以皮保留0.3～0.5 cm為宜，過薄易導(dǎo)致皮瓣壞死，而過厚容易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)；（4）皮緣縫合選用合適的工具，以減輕皮瓣張力。（5）術(shù)后包扎壓力合適，用力要均勻，即達(dá)到消滅死腔，又能保證血液供應(yīng)。引流管位置放置準(zhǔn)確，密切觀察引流液的情況；（6）預(yù)防感染：術(shù)中應(yīng)酌情給予抗生素預(yù)防感染；（7）做好乳腺癌患者的心理護(hù)理，減輕不良情緒，對(duì)術(shù)后切口的愈合及病體康復(fù)非常重要。（8）做好健康指導(dǎo)，使其積極主動(dòng)地配合治療，術(shù)后減少患肢不正確的活動(dòng)也是預(yù)防的重要措施。

應(yīng)用皮膚縫合器進(jìn)行縫合減少了皮瓣壞死，其原理是將兩側(cè)的皮膚拉攏到一起，與普通縫線縫合不同的是用力均勻。不會(huì)阻斷皮緣區(qū)的血運(yùn)，明顯減少了皮瓣尤其是皮緣附近區(qū)域壞死的發(fā)生，因此減少了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，且為乳腺癌患者術(shù)后下一步的綜合治療提供了有力保障。

[1]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)(第 2 版)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.

[2]伍傳新,陳樹群,張文勇,等.乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的原因分析及防治對(duì)策[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(3):275-276.

[3]林 江,高翠霞,崔立春,等.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死原因及預(yù)防措施探討[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2003,8(4):327-328.