蘇忠周，周 躍，閆仁福，徐 杰，馬旭東，李向東

（1.浙江省湖州市中心醫(yī)院神經外科，浙江湖州 313000；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院院神經外科，江蘇蘇州 215006）

·論 著·

并發(fā)糖尿病的垂體生長激素腺瘤的圍手術期治療

蘇忠周1，周 躍1，閆仁福1，徐 杰1，馬旭東1，李向東2

（1.浙江省湖州市中心醫(yī)院神經外科，浙江湖州 313000；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院院神經外科，江蘇蘇州 215006）

目的探討并發(fā)糖尿病的垂體生長激素腺瘤的圍手術期治療方法和效果。方法對36例并發(fā)糖尿病的垂體生長激素腺瘤患者術前、術中、術后周密監(jiān)測和調節(jié)血糖，把握手術時機，同時使用有效的抗生素預防感染，并采取措施避免心血管并發(fā)癥的發(fā)生。結果術后2周血糖控制滿意17例，需要口服降糖藥控制血糖15例，仍需要皮下注射胰島素4例。暫時性尿崩癥3例，腦脊液漏2例，無顱內感染和死亡病例。結論并發(fā)糖尿病的垂體生長激素腺瘤的圍手術期處理關鍵在于術前和術中血糖控制，而顱內感染和心血管并發(fā)癥的預防亦不容忽視。

垂體腫瘤；糖尿病；手術期間

垂體生長激素（growth hormone，GH）腺瘤約25%合并糖尿病，其與腫瘤細胞長期分泌大量的生長激素引起的胰島素抵抗有關。切除垂體GH腺瘤后GH水平恢復正常，才能使繼發(fā)性糖尿病得到控制。若圍手術期處理不當，術后可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，甚至威脅到生命。本文對并發(fā)糖尿病的垂體GH患者36例進行回顧性分析，對該類患者圍手術期的治療進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院2005年1月—2010年1月行手術治療垂體GH腺瘤并發(fā)糖尿病患者36例，其中男性15例，女性21例；年齡20～69歲，平均43歲；符合垂體GH腺瘤診斷標準［1］，且均符合糖尿病診斷標準［2］。36例患者均有不同程度的肢端肥大癥；頭暈、頭痛22例；視力下降、視野缺損18例；有多飲、多尿、口渴病史13例；月經紊亂、閉經、性功能減退7例；多汗、乏力、關節(jié)痛等5例；伴高血壓、心律失常、心功能不全等心血管疾病癥狀16例。

1.2 內分泌檢查：術前行完整的內分泌檢查，包括GH、泌乳素、卵泡刺激素、黃體生長素、雌激素、睪酮、甲狀腺素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質激素、皮質醇?？崭寡?.0～11.1mmol/L 12例，＞11.1～15.0mmol/L 16例，＞15.0mmol/L 8例。尿糖+～+++29例，++++7例。術前GH水平，＜10μg/L 5例，10～50μg/L 19例，＞50μg/L 12例。伴泌乳素增高8例。

1.3 影像學檢查：術前均行鞍區(qū)MRI檢查，鞍區(qū)薄層CT及冠狀位、矢狀位重建，微腺瘤（＜10mm）11例，大腺瘤（10～30mm）20例，巨腺瘤（＞30mm）5例。

1.4 圍手術期治療：術前全面了解糖尿病患者有無全身并發(fā)癥、治療的情況，并對心肺功能狀況等進行嚴密準確評估。有高血壓時要嚴格控制血壓于平穩(wěn)狀態(tài)。入院診斷明確后即給予胰島素控制血糖，并予以糖尿病飲食，術前每日測空腹、三餐后2h、睡前血糖，根據血糖水平調整胰島素用量，待血糖降至10mmol/L左右時即行手術，均采用經鼻蝶顯微手術切除。手術當日盡可能安排上午第1臺手術。術前0.5h給予抗生素靜脈滴注，并停止皮下注射胰島素，將普通胰島素加入葡萄糖液中滴注，同時補鉀。5%葡萄糖500mL加普通胰島素6～8U。術中給予氫化可的松100mg靜脈滴注，并每1小時監(jiān)測血糖變化，將血糖控制在7～10mmoL/L之間。術后當天禁食，麻醉復蘇后每2～4小時監(jiān)測血糖，胰島素微泵靜脈滴注維持，一般第2天即開始進糖尿病飲食補充營養(yǎng)，每日監(jiān)測空腹及餐后2h血糖，調整用量，并逐步過渡到皮下注射或口服降糖藥。術后常規(guī)靜脈滴注氫化可的松10mg，2次/d，逐步過渡到口服潑尼松5mg，2次/d，并且應用有效抗生素預防感染。

2 結 果

術后2周血糖控制滿意17例，需要口服降糖藥控制血糖15例，仍需要皮下注射胰島素4例。視力視野損害、肢端肥大均有不同程度好轉。并發(fā)癥如一過性尿崩癥3例，經卡馬西平和雙氫克脲噻治療后治愈；術后腦脊液漏2例，1例給予臥床后自愈，1例行腰大池引流后治愈，無顱內感染、心血管并發(fā)癥和死亡病例。

3 討 論

垂體GH腺瘤由于垂體過度分泌GH在臨床上常表現(xiàn)為肢端肥大癥。Resmini等［3］認為肢端肥大癥患者在肝臟和外周都存在著胰島素抵抗，高生長激素血癥刺激糖異生和脂肪分解，從而導致患者血糖水平升高。圍手術期應激反應分泌大量胰島素拮抗激素和各種炎癥細胞因子加重血糖升高，全身骨骼肌在應激狀態(tài)下對胰島素的敏感性下降也起到了協(xié)同作用，嚴重時并發(fā)酮癥酸中毒，因而圍手術期的血糖更難控制，且糖尿病引起心血管等并發(fā)癥，增加了手術風險，若處理不當，可產生嚴重并發(fā)癥，甚至威及生命。并發(fā)糖尿病的垂體GH腺瘤圍手術期治療有其特殊性，我們的體會是，大多數GH腺瘤，經鼻蝶手術仍是首選治療方法［4］，而且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。本組病例均采用經鼻蝶手術治療效果滿意。而術前控制血糖是至關重要的措施，其不同于一般的糖尿病，應用降糖藥物難以控制，常需用胰島素治療，若胰島素用量很大仍難以控制，可考慮加用溴隱亭，而術后隨著腫瘤的切除，體內GH水平下降，血糖才控制滿意［5］。本組病例術后2周血糖控制滿意17例，需口服降糖藥控制血糖15例，仍需要皮下注射胰島素4例，這與文獻報道胰島素敏感性在術后2周開始恢復相一致［6］。術前、術中、術后為了確保提供足量的皮質醇應對手術應激的最簡單方法是在麻醉誘導階段給予氫化可的松，術后繼續(xù)給予氫化可的松并逐漸減量至正常生理替代水平［7］，但這樣會影響血糖的控制。我們認為使用激素期間應加強監(jiān)測血糖和血鉀，按胰島素和葡萄糖比例1g∶0.25～0.40U給藥，并根據患者的垂體功能情況盡量減少激素使用時間，這樣可以較好的控制血糖。

定期監(jiān)測血糖，個體化治療，根據血糖的變化調整胰島素的劑量。隨著術后體內GH水平下降，而且術后胰島素抵抗改善，敏感性顯著增加［8］，術后胰島素的劑量相應減少，避免低血糖反應，如出現(xiàn)心悸、出汗、饑餓等癥狀時，應急測血糖并采取相應的措施。而且需要注意的是，降血糖速度不能太快，若2～4h驟然降至正常，可發(fā)生腦水腫。因此，術后應嚴密觀察及早發(fā)現(xiàn)病情變化，既要避免術后酮癥酸中毒或高糖性昏迷的發(fā)生，又要防止低血糖的發(fā)生。

血糖增高，蛋白合成能力的降低導致細胞免疫和體液免疫功能下降，容易發(fā)生顱內感染，而腦脊液漏是逆行顱內感染的主要原因。我們給予術前抗生素滴鼻液滴鼻，術前0.5h及術后3d預防性使用易透過血腦屏障的抗生素，若術中有腦脊液漏，立即采用明膠海綿、速即紗、生物蛋白膠或肌肉片行鞍底修補，若術后發(fā)現(xiàn)仍有腦脊液漏的，采用腰大池置管持續(xù)引流。采用上述措施后本組無1例發(fā)生顱內感染。

GH腺瘤除導致患者出現(xiàn)肢端肥大癥外，還常對呼吸道、代謝和心腦血管產生影響，使其病死率顯著增高，心血管并發(fā)癥是導致肢端肥大癥患者死亡的主要原因，而糖耐量異常與肢端肥大癥性心臟病的嚴重程度有關。馬弛原等［9］建議心功能不全患者給予正性肌力藥及利尿藥，心功能≤Ⅲ級后再手術。術前做好心電圖、心臟超聲、肺功能等檢查，監(jiān)測血壓變化，有助于評估病情并指導治療，從而降低手術的風險和利于術后的恢復。本組無因心血管并發(fā)癥死亡的病例。

總之，并發(fā)糖尿病的GH腺瘤患者只要是術前周密調節(jié)血糖，把握手術時機，術中控制進糖量，給予適量胰島素治療，術后反復監(jiān)測血糖并采用降血糖措施，注意預防顱內感染和心血管并發(fā)癥，就可以降低手術風險和病死率。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.2版.武漢：湖北科學技術出版社，2005：641-644.

［2］ 錢榮立.關于糖尿病的新診斷標準與分型［J］.中國糖尿病雜志，2000，8（1）：5.

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［4］ 暴向陽，丁學華，盧亦成，等.經蝶手術治療垂體生長激素腺瘤的長期隨訪［J］.中國臨床神經外科雜志，2009，14（2）：69-71.

［5］ 凌偉華，惠國楨，李向東，等.顯微手術治療肢端肥大癥的長期隨訪分析［J］.中華神經外科雜志，2008，24（1）：39-41.

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［9］ 馬弛原，史繼新，王漢東，等.并發(fā)心血管病變的肢端肥大癥的圍手術期治療［J］.中華外科雜志，2005，43（17）：1157.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）03-0314-02

2011-10-13；

2011-12-20

蘇忠周（1977-），男，浙江長興人，浙江省湖州市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事神經外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.026