劉利君,陳慶龍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱 163316)

超聲在急診深靜脈穿刺困難病例中的應(yīng)用

劉利君,陳慶龍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱 163316)

深靜脈穿刺;超聲引導(dǎo);急診

深靜脈穿刺主要用于急危重癥患者的搶救、治療和麻醉，盡管成功率很高，但重復(fù)穿刺或穿刺失敗的情況時有發(fā)生，多數(shù)由于患者肥胖、體位不佳或躁動所致。本文3例急診病例均為解剖位置異常，最終經(jīng)超聲明確原因并引導(dǎo)穿刺成功，現(xiàn)分析如下。

1 病例資料

[例1]女，50歲，藥物中毒，擬行血液透析。首選右側(cè)股靜脈穿刺置管，經(jīng)多次穿刺未成功。行超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股靜脈與股動脈前后重疊，按壓股動脈時，股靜脈同時被壓癟，導(dǎo)致穿刺失敗。后在“B超”引導(dǎo)下順利行左側(cè)股靜脈穿刺置管。

[例2]女，46歲，尿毒癥，擬行血液透析。首選右側(cè)股靜脈穿刺置管，多次穿刺未成功。改為左側(cè)股靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈均失敗。經(jīng)“B超”檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈壁增厚約5mm，壁內(nèi)有夾層，管腔明顯狹窄，前后徑僅 2mm。右側(cè)股靜脈塌陷并與股動脈前后重疊，左側(cè)股靜脈與股動脈也部分重疊，但從左腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1cm處向上(近心端)，二者分離。后經(jīng)“B超”引導(dǎo)，行左側(cè)股靜脈穿刺成功，順利置管。

[例3]男，51歲，肺癌病史10年，晚期轉(zhuǎn)移，擬深靜脈置管維持輸液?；颊卟荒芷脚P，因肺癌轉(zhuǎn)移，右鎖骨上窩膨隆畸形，故首選左鎖骨下靜脈穿刺，試穿5次未成功。超聲會診發(fā)現(xiàn)左鎖骨下靜脈位置變異，深度為5cm，與左肺尖貼近，且管腔狹窄，右鎖骨下靜脈探查不清，最終選擇右股靜脈，在超聲引導(dǎo)下穿刺5次，成功置管。

2 討論

臨床上，深靜脈穿刺用于搶救、治療急危重癥病人、血液透析、維持輸液、監(jiān)測中心靜脈壓，盡管成功率很高，但重復(fù)穿刺的情況時有發(fā)生。導(dǎo)致深靜脈穿刺困難的因素主要有:(1)病人肥胖，導(dǎo)致定位不準(zhǔn)，穿刺針的方向和深度不易掌握。(2)體位改變，引起深靜脈的方向和位置發(fā)生變化，有時扭曲、受壓，以及動、靜脈解剖關(guān)系改變。(3)病人不合作。(4)體質(zhì)虛弱,靜脈壓低,靜脈壁塌陷。(5)血管位置變異，靜脈狹窄或阻塞。(6)靜脈血栓形成，靜脈壁夾層血腫。前四種因素容易發(fā)現(xiàn)，并引起重視，采取相應(yīng)措施，多數(shù)可以解決。而后兩種情況，因其少見，極易忽視，只有通過影像學(xué)檢查或引導(dǎo)穿刺才能發(fā)現(xiàn)。臨床上有很多病人深靜脈存在變異、畸形或狹窄等，盲穿失敗后，因改換其它靜脈穿刺成功而未被發(fā)現(xiàn)。

超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺中心靜脈置管有以下優(yōu)點(diǎn)[1］[2]。(5)不僅有利于指導(dǎo)深靜脈穿刺操作，而且能夠明確導(dǎo)致穿刺困難或失敗的原因[3]。深靜脈穿刺置管的并發(fā)癥，隨選擇的靜脈、穿刺困難的原因和操作者的熟練程度而不同，雖然發(fā)生率不高，但后果嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免和降低。

總之，引起深靜脈穿刺困難的原因多且復(fù)雜，如果沒有影像學(xué)輔助，上述病例的原因很難被發(fā)現(xiàn)。因此，我們認(rèn)為:在臨床上遇到深靜脈穿刺置管困難病人，尤其是急診時，不要反復(fù)盲探，有條件的情況下，一定要充分利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，明確原因，并引導(dǎo)穿刺，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高穿刺成功率。

[1]張建鋒,陳海濤.超聲引導(dǎo)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(10):910.

[2]徐康清,曾朝坤,袁寶龍,等.超聲定位與解剖標(biāo)志法行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的比較研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用,2008,20(2):23-24.

[3]劉利君,李星,宮建國,等.超聲引導(dǎo)下處理罕見深靜脈穿刺困難3例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2010,23(7):391.

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