何星穎，石學銀，袁紅斌，徐海濤

(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院麻醉與復蘇學教研室，上海200003)

麻醉管理三階梯原則略論

何星穎，石學銀，袁紅斌，徐海濤

(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院麻醉與復蘇學教研室，上海200003)

“安全－無痛－舒適”是近年來麻醉醫(yī)學提出的麻醉管理三階梯目標。第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院麻醉科在確保麻醉安全的前提下，逐步嘗試將麻醉醫(yī)學由傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛醫(yī)學向未來的舒適醫(yī)學過渡。在日常臨床實踐中，展開有益的探索與實踐。

麻醉;安全;管理

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，醫(yī)學模式已由傳統(tǒng)的以疾病為中心的生物醫(yī)學模式，轉變?yōu)樯铩⑿睦?、社會醫(yī)學模式。對于手術病人而言，他們對麻醉的要求越來越高，不僅要求確保麻醉安全，更要確保麻醉無痛，甚至要求麻醉舒適。新的醫(yī)學模式對麻醉工作提出了新的要求。麻醉醫(yī)生在臨床實踐中，既要滿足外科醫(yī)生手術的要求，又要使患者在麻醉期間處于最佳身心狀態(tài)，達到一定的舒適度。此即所謂“安全麻醉三階梯管理理念”——安全、無痛、舒適。

一 安全

我們所指的安全，不僅僅是監(jiān)護儀上的數(shù)據(jù)，更重要的是要保障機體接近于生理狀態(tài)。因此，首先要做好充分的術前準備與評估。了解病人的現(xiàn)存疾病和/或共患疾病，判斷相關疾病可能造成病人的病理生理改變。除了專科準備外，應重視全身各系統(tǒng)功能的調節(jié)，特別是將心血管、呼吸、肝功能、血糖、酸堿、水、電解質調節(jié)到符合麻醉要求的水平。在綜合性醫(yī)院，應發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢，充分利用會診制度加強術前準備，尊重會診科室包括麻醉醫(yī)生提出的意見和建議，提高術前處置的有效性，擬定適合不同病人的麻醉方法和治療藥物。其次，在麻醉實施過程中，還需要一系列具體的專業(yè)技術支撐來保障麻醉安全。包括呼吸管理，循環(huán)管理和精確給藥技術(如計算機輔助的藥物靶控輸注系統(tǒng))等。監(jiān)護儀作為麻醉醫(yī)生的第三只眼睛，僅僅是一種輔助手段。而麻醉醫(yī)生知識和經驗的積累，輔以高級別的醫(yī)學證據(jù)，或者說是經驗醫(yī)學與循證醫(yī)學的結合，才是圍術期麻醉醫(yī)生進行綜合判斷與隨機應變的關鍵，才能確保安全麻醉管理的實現(xiàn)［1］。

二 無痛

手術病人實施麻醉的目標之一就是達到良好的鎮(zhèn)痛效果，這是一個涉及手術過程以及術后的長期問題。針對術中疼痛，我們通常有良好的策略，可以單一或合并使用各類鎮(zhèn)痛藥，目前使用較多的是阿片類、NSAIDs類藥物;對于術后急性疼痛，我們當前的治療通常遵循強－中－弱的“三階梯”原則;但是對于術后慢性疼痛，我們缺乏有效的治療手段，因為這是一個當前尚未解決的國際性難題。我們應該采用各種手段盡可能地減輕疼痛，消除或降低慢性疼痛的發(fā)生率。同時還應關注由于疼痛造成的過度應激的危害(心血管意外、免疫抑制、凝血亢進等等)，增加患者舒適感。

三 舒適

現(xiàn)代醫(yī)學強調以人為本，以病人為中心，注重提高患者的舒適度。作為麻醉醫(yī)生，我們應該與外科醫(yī)生一起，最大程度地關注患者圍術期的舒適度［2］。造成患者圍術期舒適度下降的原因，既有生理上的因素，如:各種有創(chuàng)性操作、手術后創(chuàng)傷等，又有心理上的因素，如:失眠、麻醉及手術顧慮、恐懼疼痛等。因此我們麻醉醫(yī)生在為患者進行物理治療的同時，也應重視患者的心靈感受。由于麻醉科醫(yī)生職業(yè)性質的特殊(接觸患者時間太短，在工作中發(fā)揮心理安慰的作用非常有限)。盡管如此，我們還是要盡量通過術前訪視、術后隨訪來發(fā)揮心靈關懷的作用，提高患者舒適度，力爭使患者在生理、心理上達到最愉快的狀態(tài)?！笆孢m醫(yī)學”的理念極大豐富了臨床麻醉工作的內涵，提高了圍術期麻醉工作質量。

四 麻醉醫(yī)生在圍手術期的作用

在“三階梯管理理念”指導下，作為麻醉醫(yī)生，首要職責是保障患者安全、無痛、舒適地度過圍術期。同時，還要為手術醫(yī)生提供相對靜息的手術野，使手術醫(yī)生安心、專注于手術。

完善的麻醉過程管理按圍術期的不同時期可分為術前、術中、術后三大部分，具體包括:(1)術前過程管理，如術前檢查、術前訪視、病情評估、術前用藥、病人知情同意、麻醉實施預案、術前準備及并存癥的處理和特殊準備等;(2)術中過程管理，如麻醉機/呼吸機使用、麻醉監(jiān)測、麻醉誘導與維持、有創(chuàng)操作、容量管理、血液保護、器官保護與救治等;(3)術后過程管理，如麻醉后恢復、術后隨訪、并發(fā)癥處理、生命臟器維護和重大事件討論和報告等。特別要提出的是，對于“舒適”這一環(huán)節(jié)的工作，應貫徹圍術期始終。

我們麻醉醫(yī)生在圍術期麻醉管理過程中，需要對麻醉管理產生的醫(yī)療結果或結局進行評估和分析，及時反饋并進行完善和修正，以期持續(xù)改進麻醉質量、降低麻醉風險、確保病人安全、提高舒適程度［3］。

總之，系統(tǒng)全面的學科建設(包括硬件、軟件建設和人力設備保障)、制度建設和人才培養(yǎng)，是實踐安全麻醉三階梯管理的前提與基礎。作為麻醉醫(yī)生，必須堅持思想高度重視、行動有始有終，才能創(chuàng)建安全、前沿、人文、舒適的麻醉醫(yī)學。

［1］鄒玉梅，韓玉珍，楊曉梅．加強麻醉管理確保圍術期安全［J］．中國醫(yī)院管理，2009(7):63－63．

［2］蔣 迅，毛振北，張 杰．麻醉事故與麻醉醫(yī)師生理和心理之間的關系［J］．麻醉與監(jiān)護論壇，2008，15(5):349－349．

［3］馬 春．手術舒適及其實現(xiàn)的探討［J］．健康天地(學術版)，2010，4(1):135 －136．

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A

1674－5884(2012)01－0159－02

2011－11－25

何星穎(1980－)，女，四川成都人，主治醫(yī)師，講師，博士，主要從事圍術期重要器官功能保護研究。

(責任編校 羅 淵)