孫桂芳，王佩娟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210028)

原發(fā)性痛經(jīng)是由生殖器官的非器質(zhì)性病變引起的行經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適。屬中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇，臨床以血瘀證多見，治療當(dāng)以“活血化瘀”為法。近年關(guān)于血瘀證實(shí)質(zhì)及活血化瘀法治療本病的機(jī)制研究取得較大進(jìn)展，為本病的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了客觀依據(jù)，現(xiàn)就其研究進(jìn)展概述如下。

1 原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代研究認(rèn)為，本病的發(fā)生主要與月經(jīng)期子宮內(nèi)膜中前列腺素(PG)，主要是PGF2α/PGE2的比例增高有關(guān)。PGF2α促進(jìn)子宮平滑肌收縮，血管痙攣，使局部缺血缺氧而致痛，PGE2則相反。分泌期子宮內(nèi)膜在孕酮(P)的作用下，合成PG的能力增強(qiáng)，且該比例升高,月經(jīng)期在溶酶體酶的作用下PG大量釋放， PGF2α水平升高引起痛經(jīng)[1]。其他如加壓素(AVP)、催產(chǎn)素(OT)、內(nèi)皮素(ET)及鈣離子(Ca2+)等均可直接或間接作用于子宮平滑肌及血管引起收縮，加重痛經(jīng)。另外神經(jīng)、免疫及精神等因素均可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激盆腔疼痛纖維致痛經(jīng)[2-3]。

2 原發(fā)性痛經(jīng)的血瘀證實(shí)質(zhì)

2.1 血管內(nèi)皮細(xì)胞改變 血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是月經(jīng)病寒凝血瘀證形成的實(shí)質(zhì)所在[4]。血瘀證時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞呈多角形鑲嵌狀排列，胞質(zhì)見暗色顆粒，胞體內(nèi)液泡增多，少數(shù)細(xì)胞核扭曲，線粒體腫脹[5]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)分泌異常則是病理基礎(chǔ)之一[4]。內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管活性因子主要有：1)血栓素A2/前列環(huán)素(TXA2/PGI2)，前者引起血小板聚集，血管收縮，后者則相反。生理狀況下，二者保持動(dòng)態(tài)平衡，共同維持循環(huán)通暢。二者不穩(wěn)定，隨即轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)。血瘀證患者經(jīng)血中TXB2含量增高，而6-keto-PGF1α含量降低[6]；2)ET/NO，已被列為血瘀證診斷參考指標(biāo)之一[4]。ET是作用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，NO作用相反。二者平衡共同維持血管正常的舒縮功能。NO具有協(xié)同PGI2抑制血小板聚集，對(duì)抗TXA2引起的血小板激活，防止血栓形成的作用。血瘀證時(shí)NO水平顯著降低，而ET水平明顯升高[7]，且存在內(nèi)皮素基因(ET-1mRNA)高表達(dá)及組成型一氧化氮合成酶基因(cNOSmRNA)低表達(dá)[8]；3)組織型纖溶酶原激活物/組織型纖溶酶原激活物抑制劑(t-PA/PAI)，t-PA使纖溶酶原激活，發(fā)揮纖溶作用，PAI作用相反。血瘀證患者t-PA活性顯著降低，而PAI活性顯著升高[9]。

2.2 血小板活化功能亢進(jìn) 病理情況下，處于靜止?fàn)顟B(tài)的血小板被激活，使原來位于顆粒膜上的糖蛋白，即血小板活化分子得以釋放入血，通過影響血液循環(huán)及微循環(huán)，血液流變學(xué)及血栓形成等多途徑，促進(jìn)血瘀證形成。其中血小板-α顆粒膜蛋白(GMP-140)具有介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞及活化的血小板與炎性細(xì)胞的黏附的功能，致使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能紊亂，從而啟動(dòng)與擴(kuò)大血栓的形成，可反映血瘀證共同的病理改變[10]。血小板活化因子(PAF)是血小板活化劑，血小板活化因子乙酰水解酶(PAF-AH)則能使PAF失去活性，二者的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持PAF的正?；钚云鹬匾饔?。原發(fā)性痛經(jīng)血瘀證患者PAF水平升高，PAF-AH水平降低[11]。

2.3 血液流變學(xué)異常 研究[12]證實(shí)血液黏度增加可使循環(huán)減慢，局部缺氧而疼痛。血瘀證伴有全血及血漿黏度升高，紅細(xì)胞及血小板電泳時(shí)間延長(zhǎng)，紅細(xì)胞變形性下降，血小板凝聚性和黏附性增強(qiáng)，體外血栓形成的重量及長(zhǎng)度增加，纖維蛋白原增高等。其中全血黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形性對(duì)于血瘀證的診斷具有代表性及較好的區(qū)分能力[13]。血小板聚集性、黏附性的異常與血瘀證的相關(guān)性已普遍公認(rèn)[4]。

2.4 微循環(huán)障礙 甲襞及球結(jié)膜微循環(huán)的改變可間接反應(yīng)微循環(huán)改變[14]。血瘀證時(shí)甲襞微循環(huán)障礙表現(xiàn)為：管襻扭曲變形、入枝、出枝口徑痙攣?zhàn)兗?xì)、紅細(xì)胞聚集及襻周出血[15]。球結(jié)膜表現(xiàn)為：血管粗細(xì)不均，動(dòng)靜脈管徑比值增加，微血管迂曲螺旋，網(wǎng)交點(diǎn)增多、色暗，可見微血管瘤、出血及缺血區(qū)，呈緩流、粒緩流，甚至擺動(dòng)[16]。

2.5 血流動(dòng)力學(xué)改變 血流動(dòng)力學(xué)障礙可致血瘀證，影像學(xué)檢查常用于血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)，可作為血瘀證診斷方法之一。超聲檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性血瘀證痛經(jīng)患者子宮微小動(dòng)脈的阻力指數(shù)(RI)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)升高，血流灌注降低[17]。

其他如Ca2+，卵巢結(jié)構(gòu)與功能變化，免疫障礙及微量元素改變等均可通過影響上述1種或幾種環(huán)節(jié)，影響血液循環(huán)，促進(jìn)血瘀證的形成，致使子宮局部缺血缺氧而疼痛[18-21]。

3 活血化瘀法治療痛經(jīng)的機(jī)制

3.1 常用的活血化瘀方藥 少腹逐瘀湯及香附四物湯均可通過以下環(huán)節(jié)緩解痛經(jīng)：1)拮抗縮宮素引起的子宮收縮；2)影響血液流變學(xué)指標(biāo)；3)抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)酶活性而降低PGF2α；4)調(diào)節(jié)卵巢激素水平，此外少腹逐瘀湯尚可改善患者甲襞微循環(huán)[22-25]。

溫經(jīng)湯可通過：1)調(diào)節(jié)血管舒縮功能，顯著降低經(jīng)血中ET、TXB2及卵巢組織勻漿中ET含量，升高經(jīng)血中NO、6-keto-PGF1α及卵巢組織勻漿中NO含量；2)改善子宮卵巢組織結(jié)構(gòu)，升高經(jīng)血中E2及血清中E2、P、T的含量，治療寒凝血瘀痛經(jīng)[26-27]。

失笑散可顯著改善子宮血流動(dòng)力學(xué)，降低子宮微小動(dòng)脈PI和RI，增加血流灌注，降低血液黏稠度而止痛[17]。

3.2 針灸 電針能改善盆腔血液循環(huán)；改善血液流變性；降低血液黏滯度及紅細(xì)胞聚集性而止痛。艾灸可降低PGF2α/PGE2；抑制子宮收縮；增加白細(xì)胞數(shù)量并增強(qiáng)其功能；調(diào)節(jié)血管舒縮：升高NO含量，降低ET含量[28-30]。

3.3 推拿 推拿可改善子宮血液循環(huán)；降低子宮血流PI、RI及收縮期峰值/舒張末期谷值(A/B)值；升高血漿和腦脊液中的內(nèi)啡肽含量[31]。

4 討論

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與以PG為主的內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等因素密切相關(guān)，臨床以血瘀證多見，治宜活血化瘀。關(guān)于血瘀證實(shí)質(zhì)涉及的血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板活化及血液流變學(xué)等方面，構(gòu)建了血瘀證實(shí)質(zhì)的基本框架，活血化瘀法機(jī)制的研究主要圍繞調(diào)節(jié)PG等物質(zhì)水平及改善血瘀證實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面開展，取得了較大進(jìn)展。目前存在的不足是，原發(fā)性痛經(jīng)血瘀證實(shí)質(zhì)的臨床研究甚少，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中尚未建立病證結(jié)合的動(dòng)物模型，按照相同方法制造出的不同疾病同一證型模型，是否能代表該證型所有疾病的特點(diǎn)尚待進(jìn)一步研究。

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