王 莉，付榮國，姚鋼煉，桂保松，葛 蘅，馬 峰，高 潔，馬力群

(西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎病科，西安 710004)

臨床見習是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實習的橋梁，是醫(yī)學生在臨床學科理論階段為鞏固所學的理論知識而進行的初步實踐，對培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維、臨床意識、臨床技能等能力具有重要的作用[1]。泌尿系統(tǒng)疾病與其他內(nèi)科系統(tǒng)相比，病種不多，機制也不復(fù)雜，但在多年教學工作中發(fā)現(xiàn)，學生普遍反映泌尿系統(tǒng)疾病較難掌握，尤其是腎小球疾病。原因可能是：除了泌尿系感染，其他泌尿系統(tǒng)疾病多無特征性臨床癥狀和體征，臨床癥狀的非特異性和臨床體征的缺乏使得學生在見習和實習過程中，對腎內(nèi)科疾病難以形成深刻的印象，難以透徹理解腎小球疾病的臨床特點。另外，腎臟病理在腎臟病診治中有重要地位，但教學時間和大綱的要求，都限制了該部分內(nèi)容的詳細講解，讓學生無法建立腎小球疾病診治的清晰概念。鑒于這些問題，筆者探索了多種教學方法的結(jié)合，取得了較好的效果，將之稱為“見習五部曲”。

1 以問題為基礎(chǔ)的教學法(PBL)教學模式的應(yīng)用

PBL是一種以學習者為中心的教學方式，通常由教師提出問題，由此引出該問題相關(guān)的基礎(chǔ)知識和進展，學生查閱相關(guān)文獻后，找出問題的答案，共同討論并由教師進行總結(jié)。該方法改變了“灌輸式”的教學模式，學生的學習由被動變?yōu)橹鲃?，能更大地調(diào)動學習者的積極性和興趣，已為世界醫(yī)學教育高峰學會所推薦[2]，近年來在本校臨床帶教中也得到推廣：大課的講授往往在見習課前1周，大課結(jié)束前，由帶教教師根據(jù)教學大綱向?qū)W生提出2～3個問題，學生可以通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)等查詢相關(guān)知識和進展。帶教教師負責與學生定期溝通，解決資料查詢過程中存在的困難和問題。學生將所查詢結(jié)果匯總整理，可隨時與帶教教師探討，也可以見習課時共同討論；當討論病案和接診患者時，學生帶著問題思考也更容易抓住重點和發(fā)現(xiàn)疑點。

2 提供“標準患者”，提高問診能力

醫(yī)療模式的改變，法律規(guī)章的不完善，媒體輿論的不實渲染使得醫(yī)患關(guān)系緊張[3]，典型而配合的患者越來越少，而醫(yī)學生的增多更增加了臨床見習的困難[4]，于是許多教學機構(gòu)開始探索新的見習教育模式，出現(xiàn)了“模擬患者”、“角色扮演”、“仿真模型”[5]等。模擬患者或標準化患者就是那些經(jīng)過訓練的，以能復(fù)制的方式準確地表現(xiàn)實際患者問題的人，模擬患者的使用可進行真實的評估或?qū)εR床技能進行客觀評價[6]。角色扮演(Role-play)就是在訓練者中互相扮演患者或醫(yī)生，以達到了解掌握疾病發(fā)病機制、診斷治療和預(yù)后的整個過程的目的[7]。筆者提出由帶教教師扮演“標準患者”的方法，這與真正的“模擬患者”和“角色扮演”均有區(qū)別，但在實踐中，的確能為學生提供很好的病史采集對象。在學生見習時先由帶教教師選擇1～2份典型病歷，教師熟悉病例后，扮演患者的角色，學生作為“醫(yī)生”開始問診，教師不得利用專業(yè)知識引導(dǎo)學生問診。問診結(jié)束后，給予總結(jié)和建議，一方面再次加深全面、重點突出、條理清晰的問診技巧，同時在缺乏體格檢查、實驗室證據(jù)的前提下，指導(dǎo)學生給出可能的臨床診斷及鑒別診斷，以提高臨床思辨能力。提供患者相關(guān)檢查結(jié)果后，再次指導(dǎo)學生給出臨床診斷和鑒別診斷，制定合理的治療方案。

3 嚴格篩選患者，進行實戰(zhàn)演練

經(jīng)過“診治”教師扮演的“標準患者”，學生對大課所學理論內(nèi)容已經(jīng)有了實踐經(jīng)驗，這時，在教學大綱要求的范圍內(nèi)篩選出典型、合作的患者，進行整理加工，突出典型性[8]，學生以4～5人的小組為單位，按照住院醫(yī)生接診患者的臨床程序進行問診、查體。結(jié)束后，各組匯報病史及體檢結(jié)果，全體學生共同討論診斷、鑒別診斷和治療方案。這樣，在有限的時間內(nèi)，學生可以了解4～5名患者的病情。在學生檢查患者和大家共同討論的過程中，學生對理論知識有了一個更感性具體的理解，能夠很好地意識到怎樣的問診才是最合理的，怎樣的查體才是全面而又重點突出的，怎樣安排實驗室檢查既能協(xié)助診斷疾病又能節(jié)省醫(yī)療開支，怎樣從書本上各條治療原則中選出最適合具體患者的治療方案等。

4 詳細講解化驗、結(jié)合患者分析

診斷學和泌尿系統(tǒng)疾病總論中都介紹了有關(guān)的輔助檢查，但學生一直沒有機會將檢查結(jié)果與具體的患者結(jié)合分析。泌尿系統(tǒng)疾病有著一些其他臨床學科并不常用的輔助檢查，這些檢查在其診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后中有重要作用，比如尿變性紅細胞檢查、補體、免疫球蛋白等，這些檢查的意義和分析方法，只有在腎臟科見習和實習時才會學到，因此需要帶教教師結(jié)合患者細致講解，讓學生掌握如何看懂和分析尿常規(guī)檢查、尿變形紅細胞檢查、尿蛋白定量檢查、免疫球蛋白、補體檢查等泌尿系統(tǒng)常用的輔助檢查結(jié)果，學會具體問題具體分析，知道遇見具體患者應(yīng)該進行哪些檢查，知道怎樣將檢查結(jié)果與疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸相結(jié)合，知道如何通過輔助檢查結(jié)果制訂和調(diào)整治療方案，知道怎樣從輔助檢查中判斷患者的預(yù)后。

5 了解腎臟病理，掌握診斷“金標準”

腎臟病理作為腎小球疾病診斷的“金標準”在診斷、治療和預(yù)后中有重要地位，不進行腎活檢病理學檢查，不能準確診斷腎臟病[9]。但是絕大多數(shù)醫(yī)學院的醫(yī)學生在臨床實習結(jié)束后仍然不會看腎小球的基本病理改變，甚至在見習和實習過程中沒有接觸過腎臟病理。究其原因，主要因為教學大綱中沒有對腎臟病理的詳細要求。但鑒于腎臟病理在腎小球疾病中的重要地位，本文嘗試增加該方面的內(nèi)容：由于大課時間有限，由見習教師精心準備腎臟病理的典型圖片，制成多媒體，在見習科討論完病案后，作為見習課重點講述內(nèi)容給學生講解；對于那些對本專業(yè)學科感興趣的同學，可以邀請他們參加本科每周的病理閱片和討論，擴展臨床視野、提高臨床思辨能力，為畢業(yè)后進入臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

臨床見習在醫(yī)學生從理論到實踐、從書本到臨床的過程中起著非常重要的銜接作用，提高臨床見習的學習效率，不但能夠激發(fā)學生的學習興趣，也為進一步培養(yǎng)臨床思辨能力打下基礎(chǔ)。醫(yī)學生普遍反映泌尿系統(tǒng)疾病“易學難懂難實踐”，作者探索了“見習五部曲”的教學模式，主要針對泌尿系統(tǒng)疾病在教授過程中存在的一些難點，通過見習，學生們解決了以下問題：一是概念理解上的困難，如腎小球疾病的分型包括臨床分型、病理分型等，不但分型較多，名稱拗口，臨床分型和病理分型之間沒有一一對應(yīng)關(guān)系等都對學生的理解造成了困難；同時大綱規(guī)定內(nèi)容中所要講述的急性、快速進展性、慢性腎小球腎炎是臨床分型，而IgA腎病是一個病理分型，腎病綜合征不是單一疾病，不屬于任何分型，而是包含了一大類有相同臨床癥狀的綜合征，這些概念上不易理解的內(nèi)容通過見習讓學生從臨床表現(xiàn)、問診、查體、實驗室檢查、活檢病理、病情分析總結(jié)等方面得到更加清晰的理解，為以后的實習和工作奠定了基礎(chǔ)。另一方面，泌尿系統(tǒng)疾病除感染外相對缺乏典型臨床癥狀，這就需要在問診過程中掌握一些技巧，熟悉鑒別診斷所需問診的重點，“標準患者”和嚴格篩選的患者可以讓教師詳細了解學生在問診和查體過程中存在的問題從而給予一一指導(dǎo)。另外，腎臟病理知識的傳授激起了很多學生的學習積極性，也加深了對腎小球疾病的理解。通過見習學生有了更多的機會將理論與實踐結(jié)合，有更大的興趣積極主動接診患者，只有在臨床實踐中不斷提高，才能真正學以致用，成長為合格的醫(yī)生。

[1]徐戈，李醒三，王慶高.提高內(nèi)科見習教學質(zhì)量的幾點體會[J].廣西中醫(yī)學院學報,2007,10(3)：141.

[2]Franklyn-Miller AD，F(xiàn)alvey EC，McCrory PR.Patient-based not problem-based learning：an Oslerian approach to clinical skills，looking back to move forward[J].J Postgrad Med，2009，55(3)：198-203.

[3]蒲軍.在新形勢下提高臨床實習教學質(zhì)量的對策[J].重慶醫(yī)學,2010,39(8)：1014-1016.

[4]徐小平.臨床技能教學及評估的現(xiàn)狀與對策[J].南方醫(yī)學教育，2007，27(4)：26-28.

[5]洪宇，梁金曉.仿真模型在婦產(chǎn)科見習教學中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育,2010,23(3)：70-71,73.

[6]Kathy B，Deborah S，Edmend D Jr，et al.Primary Care Residents Self assessment Skills in Dementia[J].Adv Health Sci Educ，2003(8)：105-110.

[7]Nestel D，Tierney T.Role-play for medical students learning about communication:guidelines for maximising benefits[J].BMC Med Educ,2007,7：3.

[8]黃文，鄭健.“典型病例導(dǎo)入式”在臨床醫(yī)學八年制醫(yī)學生神經(jīng)內(nèi)科見習中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學,2009,38(6)：740-741.

[9]鄒萬忠.提高我國腎活檢的病理診斷水平[J].中華病理學雜志,2010,39(2)：73-74.