魏 蓉，王瑞蓮，劉昌翠，孔祥惠子，陸璐璐，楊 璐(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 湖北 荊州 434000)

頸內(nèi)靜脈置管在血透患者中的應(yīng)用及護(hù)理

魏 蓉，王瑞蓮，劉昌翠，孔祥惠子，陸璐璐，楊 璐(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科， 湖北 荊州 434000)

目的 ：探討頸內(nèi)靜脈置管的臨床護(hù)理。方法 ：正確實(shí)施50例頸內(nèi)靜脈置管患者的臨床護(hù)理。結(jié)果：45例透析者選擇頸內(nèi)靜脈穿刺1次性穿刺成功；2例失敗，改為股靜脈穿刺置管；余3例因頸內(nèi)血管條件差直接改為股靜脈穿刺置管。結(jié)論：此方法減輕了病人的痛苦，是安全有效的緊急通路。拔管后傷口愈合好，值得臨床廣泛應(yīng)用。

頸內(nèi)靜脈置管； 腎功能衰竭； 血液透析； 護(hù)理

在急慢性腎功能衰竭患者需要做血透治療時(shí)，直接穿刺動(dòng)脈困難，采用頸內(nèi)靜脈插管是一種常用的建立血透通路的方法之一。理想的血管通路要求條件：①血量要達(dá)到200～300ml/min，以保證高效透析。②可反復(fù)使用，操作簡便，對患者造成的痛苦小和對日常生活影響小。③安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等合并癥，對患者心臟負(fù)擔(dān)輕。我們總結(jié)了50例采用頸內(nèi)靜脈插管進(jìn)行血液透析的患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理觀察報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

50例患者中腎臟相關(guān)疾病40例，農(nóng)藥中毒7例，胰腺炎3例。男22例，女28例。年齡最小6歲，最大 89歲，平均年齡61歲。置管時(shí)間2～180d,平均為85d。

1.2用物

選用雙腔中心靜脈導(dǎo)管，直徑11.5Fr，長13.5cm。

1.3插管操作方法

患者取仰臥位，將兩肩胛間用棉枕墊高，頭后仰15～30°，并頭偏一側(cè)轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)。常規(guī)消毒后，取胸鎖乳突肌內(nèi)緣與喉結(jié)水平線交點(diǎn)作穿刺點(diǎn)，局麻后用右手指將內(nèi)動(dòng)脈向內(nèi)推開，將18號長穿刺針連接于裝有肝素鹽水的注射器上，沿穿刺點(diǎn)刺入，穿刺針與體表呈45°，針尖對著右側(cè)乳頭方向，和向外、下、后推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽吸，保持針筒輕度負(fù)壓。一旦刺入頸內(nèi)靜脈，即有回血，再將血液輕度送回，如果沒有阻力，表示血液通暢，將針頭繼續(xù)向前推進(jìn)少許，左手固定好穿刺針，讓患者屏住呼吸，迅速除去注射器，送入導(dǎo)絲20～25cm，將穿刺針退出，沿導(dǎo)絲將頸內(nèi)靜脈管插入，有回血后拔出導(dǎo)絲，注入肝素鹽水，夾住導(dǎo)管夾，末端用肝素帽封管，最后用細(xì)絲線將頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管與周圍皮膚縫合固定。碘酒酒精再次消毒導(dǎo)管入口處皮膚及縫線處，用無菌紗布敷蓋，加壓包扎。

2 結(jié) 果

45例透析者選擇頸內(nèi)靜脈穿刺1次性穿刺成功；2例失敗，改為股靜脈穿刺置管；余3例因頸內(nèi)血管條件差直接改為股靜脈穿刺置管。

3 護(hù)理觀察

1) 加強(qiáng)病人宣教，做好解釋工作。講解其目的及注意事項(xiàng)，取得病人及家屬的合作。頸內(nèi)靜脈插管易于固定和觀察，適用年齡廣泛，便于護(hù)理，插管后患者活動(dòng)不受限制，無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用時(shí)間長。

2) 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，預(yù)防感染。置管患者因尿毒癥疾病免疫力低下，易發(fā)生感染。當(dāng)血透操作時(shí)管帽啟封后，管腔就直接與外界相通，如操作不當(dāng)，細(xì)菌直接進(jìn)入血液，極易引起菌血癥、敗血癥等。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。每次血透前，在動(dòng)、靜脈管端用活力碘以管端為中心螺旋形消毒后，用無菌紗布包扎固定。皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用活力碘作螺旋形消毒，直徑gt;5cm，最后用無菌紗布覆蓋、固定。另外，帽蓋擰下后浸于盛有75%乙醇50 ml的無菌容器內(nèi)備用。在血透結(jié)束后與透前同法消毒，然后用頭孢拉定膠囊粉涂于管壁周圍皮膚，以防感染。置管期間觀察穿刺局部及全身情況，如有不明原因發(fā)熱、導(dǎo)管周圍皮膚滲液，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做培養(yǎng)。

3)防止栓塞及阻塞。血栓性堵塞是由于血液返流在血管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致，非血栓性堵塞原因較多，如導(dǎo)管扭曲受壓、藥物結(jié)晶、異物顆粒等。有文獻(xiàn)報(bào)道60%的導(dǎo)管堵塞是由于血栓的形成[1]。因此接透析機(jī)前用注射器將導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水及可能的血凝塊抽出約3ml，勿將氣體留在管內(nèi)。

4)正確封管。透析結(jié)束時(shí)用鹽水將管道內(nèi)沖洗干凈，再用肝素鈉鹽水封管，肝素鈉鹽水配置方法：用1支肝素鈉2ml加生理鹽水1.8ml。將肝素鈉鹽水根據(jù)管腔容量分別注入雙腔導(dǎo)管，再夾緊管腔，用肝素帽擰緊后用無菌紗布包扎好，固定，以便下次血透時(shí)使用。此過程一定要注意無菌操作。

5)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無紅腫、分泌物、出血等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。若有紅腫、分泌物等感染現(xiàn)象，則每天清洗消毒穿刺部位，并用抗生素藥粉劑撒在穿刺部位，再用無菌紗布敷蓋固定。若有出血，則根據(jù)出血量判斷是否管道滑出，予拔管、冰敷或云南白藥外敷穿刺點(diǎn)止血等對癥處理。若病人條件允許可在置管后第2日或第3日開始使用，會(huì)大大降低患處出血的幾率，可防止置管處皮膚出血。

6)保持穿刺部位清潔干燥，若汗液、水漬浸濕穿刺部位，則立即消毒更換傷口敷料，傷口敷料2～3日更換1次。

7)防止管腔滑脫。妥善固定穿刺管道，可用帶松緊的尼龍圍脖將導(dǎo)管圍在頸部，以防梳頭、穿脫衣時(shí)將管道拉脫。因此，護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)有縫線脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，對于意識不清、躁動(dòng)患者給予約束，并告知家屬約束目的。換藥時(shí)應(yīng)逆行揭掉敷貼，同時(shí)囑患者盡量不穿套頭的衣服，以防將導(dǎo)管帶出。一旦發(fā)生脫管，要立即采用壓迫止血，并緊急救護(hù)。

8)對于靜脈穿刺輸液困難，而又急需靜脈用藥搶救的患者可用此通路。

建立臨時(shí)快速血透通路是搶救危重病人的關(guān)鍵之一。頸內(nèi)靜脈插管正顯示了它的實(shí)際用途，此方法減輕了病人的痛苦，又是安全有效的緊急通路，拔管后傷口愈合好，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1]周燕，付智偉.144例頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理體會(huì)[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，22(9)：1890.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.01.016

R473.5

A

1673-1409(2012)01-R031-02

2011 11 25

魏蓉(1977)，女，湖北公安人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。