方春生，李 靜

（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院人文藝術教研室醫(yī)學與社會發(fā)展中心，重慶400016）

醫(yī)患溝通，是在醫(yī)療衛(wèi)生工作中，醫(yī)患雙方為共同維護人類健康、促進醫(yī)學發(fā)展和社會進步，就疾病診療、健康及相關因素進行的交流活動［1］。

語言，作為人類最重要的交流溝通工具之一，在當前醫(yī)患溝通的特殊語境中發(fā)揮著舉足輕重的作用［2］。隨著人們文化素養(yǎng)的提高以及醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的“以疾病為中心”醫(yī)患關系已經(jīng)逐漸向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，以醫(yī)方為主導的有效溝通途徑，日趨凸顯其重要性。醫(yī)務人員的口頭告知是促進醫(yī)患溝通、保障醫(yī)療活動順利進行、預防醫(yī)療糾紛的重要溝通途徑之一［3］。

然而，當前一些醫(yī)務人員對患者的口頭告知不全面，或沒有針對性，使患者不清楚病情的預后、目前采取的診療措施的目的和意義，如果發(fā)生醫(yī)療意外及并發(fā)癥，即使是醫(yī)療過程中不可避免的，也容易導致醫(yī)患溝通不暢或醫(yī)療糾紛［4］。

因此，醫(yī)務人員口頭告知的語言技巧是一個值得高度關注的問題，而充分了解醫(yī)務人員口頭告知語言的特殊性，則是掌握口頭告知語言技巧的前提。

1 告知的全面性

1.1 內(nèi)容全面 在中國特殊的醫(yī)療體制下，醫(yī)護人員有如下告知義務：疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療費用產(chǎn)生和使用的基本情況以及醫(yī)療服務行業(yè)的特殊性、風險性、醫(yī)務人員積極的服務態(tài)度等［5］。如兒科醫(yī)護人員向家屬介紹小孩疾病的診斷情況、醫(yī)藥費用清單等［6］。

優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務還應包括良好的告知技巧［7］?，F(xiàn)在的患者要求：對自己的病情有比較明確地認識，醫(yī)生能夠在治療過程中根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟狀況，甚至是個人喜好提供相應的服務。所以在能夠提供相同技術服務的前提下，醫(yī)護人員應該用語言全面告知患者相關的診療情況，以促使患者及家屬能夠了解病情和下一步將要做的檢查和治療，消除患者及家屬不知道病情、不知道檢查、不知道用藥的情況等，從而配合醫(yī)療活動，減少醫(yī)患之間的誤會和曲解，因此，醫(yī)務人員的口頭告知要盡可能全面，不要有遺漏。

如術前談話時，把意外、并發(fā)癥和手術風險都告知，但是最后說明，這些都只是可能發(fā)生的，并不一定發(fā)生，醫(yī)務人員會盡最大努力去做。

1.2 表述完整 奧斯汀于60年代提出了言語行為理論（Speech Acts）。根據(jù)言語行為理論，話語具有命題意義、言外之意、言后之意［8］。在醫(yī)患溝通的特殊語境中，醫(yī)務人員的命題意義、言外之意、言后之意顯得尤為重要。因此，醫(yī)務人員要高度重視告知語言表述的完整性，否則容易引起歧義和誤解。如“接生過程注意隔離，她有乙肝”，醫(yī)生的意思是想說明該產(chǎn)婦患有乙肝，接生過程要保護醫(yī)護人員和新生兒的安全，產(chǎn)后應注意嚴格消毒，新生兒應接種乙肝免疫球蛋白等。但產(chǎn)婦聽了這句話后就生氣地說：“有乙肝你們就歧視我？我要投訴你們！”又如，某科室病床緊張，當班護士說了句：“還要來，床都沒有了?！北疽馐侵笨紤]到哪里加床，但患者誤認為言下之意是不愿意接收他們，氣憤離開后又去投訴。

2 告知的時間性

2.1 提前告知 由于醫(yī)療活動的復雜性，醫(yī)務人員應圍繞醫(yī)療活動的進程，注意把握告知的時效性和告知效果。針對患者不同時間的心理活動和期望以及在醫(yī)療活動不同時期的情緒反應、疾病治療的輕、重、緩、急等，提前與患者及家屬展開溝通［9］。

2.2 及時告知 目前一些醫(yī)務人員雖然也在履行告知義務，但若告知不及時，則會在醫(yī)療風險已經(jīng)出現(xiàn)后引發(fā)溝通不暢。因此，要注意時間性，避免口頭告知的滯后現(xiàn)象。如急診搶救患者時，及時告知患方“患者情況比較嚴重，隨時可能因為痰液沒有排出來引起窒息死亡”，以此提醒患者家屬高度重視。

3 告知的通俗性

3.1 語言通俗 醫(yī)務人員的口頭告知，應該以通俗易懂的語言，輔以多種告知方式，才能促進患者間的相互理解，并達到事半功倍的效果［10］。

如“做B超時，先去喝水，等膀胱充盈再做”，“膀胱充盈”是醫(yī)學術語，可以通俗地說“先去喝水，等膀胱脹了就來檢查，檢查完后再上廁所”。

3.2 形式多樣 為了彌補語言溝通的不足，醫(yī)護人員可以書面溝通的方式告知，如把一些常規(guī)問題印到書面上，便于患者及家屬翻閱。還可用圖示、展板、多媒體展示的方式來彌補溝通的不足。如科室的健康教育展板，門急診大廳的“急診、重癥患者優(yōu)先搶救”的橫幅。

據(jù)調(diào)查，溝通不暢或醫(yī)患糾紛大部分是由于醫(yī)務人員服務態(tài)度和語言不當造成的［11］。為了達到更好的溝通效果，醫(yī)護人員可以口頭語言輔助以得體的體態(tài)語言。如急診時跑步搶救，及時聯(lián)系相關科室，告知疾病本身的嚴重性。教患者怎么深部咳嗽可直接示范，患者難咳嗽可幫其拍拍背、拿紙巾等。

4 告知的針對性

4.1 針對不同的心理 針對患者就醫(yī)的心理，可以告知患者及家屬，隨著醫(yī)學的進步，醫(yī)療技術水平的不斷提高，醫(yī)生對某種疾病的治療方法在一般情況下是有效的，但醫(yī)療服務行業(yè)具有一定的不確定性、風險性。針對患者就診時的高度自我，重視醫(yī)務人員對他們病情的關心程度，醫(yī)務人員要告知積極治療的服務態(tài)度，如 “醫(yī)生也想您的病情好起來，患者有1%的希望，醫(yī)生就用100%的努力”。

4.2 針對不同的對象 針對不同性格的患者其告知方式應有所不同。如患者性格開朗，大大咧咧，則要在告知的同時提醒其重視疾病，不要滿不在乎；如患者性格內(nèi)向，對病情過于擔心，思想包袱重，則應多鼓勵，告知其積極面，增強其信心。

同時，還應注意區(qū)分告知對象，注意保護患者的隱私權。醫(yī)務人員不能隨便將患者的情況告知任何人［12］。

5 告知的委婉性

5.1 避免使用易刺激對方情緒的詞語和語氣 如“到外面去等！”、“不想看就去退費！”等易引起患方反感。據(jù)調(diào)查，“跟你說了你也不懂?！薄ⅰ跋氩幌胫?？想治就回去準備錢吧。”、“我推薦的藥你不吃，后果自負?！?、“就你們有事，醫(yī)生就沒事？”這類居高臨下、命令式的語言是患者及家屬最不愿意聽到的［13］。

5.2 選擇時機，運用委婉語言告知 “因為……所以……”、“如果（假如）……那么……”。把批評置于表揚中，是常用的委婉手法。

當告知“壞消息”時，患者病情已屆晚期，生存期很短，此時宜采用委婉的語言表達，妥善告知，利于醫(yī)生恰當實施外在的各種診療技術，以求得更佳的療效。

在醫(yī)患溝通中，說“不”的時候，時機選擇：（1）選擇好場合和環(huán)境［14］。（2）要對方明白從感情的角度，你是非常愿意使他們?nèi)缭敢詢數(shù)?。再告訴他們一些無法辦的理由，從而使對方更容易接受。（3）以最友好的方式說“不”或以沉默不語代“不”。

6 告知的靈活性

體現(xiàn)在告知方式方法的靈活多樣上，可以采取床旁首次告知 、住院期間告知、集中開會告知、出院訪視的告知等多種方式，還可采取以下的告知方式：

6.1 直接告知法 直接告知法有3種形式：（1）主治醫(yī)師在查房時，將病情、預后、治療方案等詳細告知患者及家屬；（2）由患者所在的醫(yī)療小組直接告知患者及家屬；（3）召集會議對多個患者及家屬進行告知。

6.2 自由交談法 要消除病患的心理障礙，爭取他們的信任感，醫(yī)務人員選擇自由交談的語言形式告知，用輕松自然的語言交流。這種語言效果體現(xiàn)了平易自然的語言的誘導功能。自由交談法往往是醫(yī)務人員告知患者及家屬，溝通信息時采用的一種行之有效的語言交流形式。

6.3 間接暗示法 當涉及患者隱私的致病原因（如性病、艾滋病、吸毒等），可能會有其社會、道德倫理、法律的評判和態(tài)度出現(xiàn)時，醫(yī)務人員適宜用暗示的方法，使患者明白，自己僅關注致病的原因，而不涉及其他方面的評判。可用“如果發(fā)現(xiàn)某種疾?。ㄈ鐚m外孕、性病、艾滋病……等）會有哪些癥狀和征兆，會有哪些嚴重的危害，哪些病因?qū)τ行е委煹闹匾饬x等”。給患者一定的暗示和善意的提醒，讓患者從思索中體會到“醫(yī)師是在治病救人”，從而配合治療。

6.4 情理交融法 “詩者，志之所在也，在心為志，發(fā)言為詩，情動于中而形于言”、“感人心者莫先乎情”［15］。如果醫(yī)務人員在說話時態(tài)度生硬，語言多是指責、斥責，就會促使病患產(chǎn)生對抗的思想情緒。另一方面作為醫(yī)務人員，不能允許自己的感情受盲目沖動的主宰，他應用嚴謹?shù)呐袛嗳ブ笇ё约旱母星?，即使遇到出人意料的令人激憤的事，也要掌握自己感情表達的分寸。面對無理取鬧糾纏的情況，醫(yī)務人員沉著、冷靜，控制語言表達的分寸。

7 告知的客觀性

7.1 不宜評價 由于醫(yī)療工作的特殊性，醫(yī)護人員在口語告知時，不宜隨意評價，不得抬高自己，貶低他人，避免患者對前期治療的醫(yī)療單位及醫(yī)護人員個人產(chǎn)生不滿的情況發(fā)生［16］。

7.2 避免夸大療效 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的風險性，使醫(yī)療情況復雜多變，不確定因素多，醫(yī)生向患者交代療效及預后時要注意客觀性［17］，不能為了取得患者的信任而夸大療效，導致患者對醫(yī)療行為的期望值過高，一旦結果與期望不符時便引發(fā)溝通不暢。

7.3 避免恫嚇患者 目前醫(yī)患溝通存在這樣的情況，一方面患者認為自己的權益無法得到保護，另一方面醫(yī)院及醫(yī)護人員認為處境困難，為了避免風險，一些醫(yī)生在醫(yī)療過程中顧慮重重，夸大對病情的描述，不恰當?shù)夭捎昧硕矅樆颊叩恼Z言［18］，如有的醫(yī)生講到“已告知患者及家屬，一切后果自負”等，加重了患者心理負擔，這樣會導致對治療不利的后果。

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