胡 瓊，陸啟濱

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(PMO)是一種以骨礦物質(zhì)含量減少,骨顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，骨脆性增高，易發(fā)生骨折的全身性代謝骨病，臨床主要表現(xiàn)為疼痛和骨折，可分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[1]。因患者早期癥狀不典型，常被忽視，骨質(zhì)疏松已成為中老年人骨痛、骨折及骨折致殘的主要原因之一[2]。雖然骨質(zhì)疏松癥的作用機(jī)制目前尚未完全明了，但普遍認(rèn)為雌激素的缺乏是其致病的主要原因[3]。激素替代、中藥、針灸等療法，因能顯著緩解骨質(zhì)疏松癥狀，提高雌激素水平和骨密度，是當(dāng)今治療骨質(zhì)疏松癥的臨床常用方法。本文就近10年來(lái)對(duì)骨質(zhì)疏松癥治療的研究進(jìn)展作一綜述。

1 藥物治療

1.1 雌激素替代療法(HRT) HRT是近年來(lái)臨床最常用的治療骨質(zhì)疏松癥的方式之一,HRT通過(guò)補(bǔ)充雌激素，能顯著提高骨密度水平，平衡骨代謝，減少發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的雌激素有結(jié)合雌激素(倍美力)、戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))、炔雌醇、尼爾雌醇(維尼安)等，在絕經(jīng)前5～10年應(yīng)用，臨床療效最佳[4-6]。但2002年7月美國(guó)婦女健康研究調(diào)查得出的結(jié)論與之相反，雖然HRT治療婦女骨質(zhì)疏松癥，骨折的風(fēng)險(xiǎn)可降低34%，但對(duì)于心臟病、中風(fēng)、浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)分別增加29%、41%、26%，所以，歐洲絕經(jīng)學(xué)會(huì)及國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)不主張將HRT作為防治骨質(zhì)疏松癥的首選藥物[7]。

近年來(lái)研究認(rèn)為，在綜合考慮治療目的和風(fēng)險(xiǎn)的前提下，應(yīng)用最低有效劑量、最短療程，能降低HRT的風(fēng)險(xiǎn)[8]。趙雪芳等[9]觀察比較應(yīng)用不同劑量雌激素治療骨質(zhì)疏松癥的療效：將常規(guī)劑量組30例患者口服倍美力0.625 mg+鈣爾奇D片1 g/d，與低劑量組30例患者口服倍美力0.3 mg+鈣爾奇D片1 g/d治療比較，均連續(xù)服用1年，發(fā)現(xiàn)2組雖在提高跟骨骨密度方面無(wú)顯著性差異，但常規(guī)劑量組提高了子宮內(nèi)膜的厚度率。李青[10]觀察低劑量雌激素加孕激素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的臨床療效：應(yīng)用復(fù)方尼爾雌醇片(每片含尼爾雌醇0.5 mg及炔諾酮0.15 mg)，1片/次，1 /周，同時(shí)服用鈣劑及復(fù)方氨基酸螯和鈣1.0 g/d，維生素AD丸3～4丸，治療的68例患者與僅服用等量的鈣和維生素AD丸治療的44例患者比較，結(jié)果顯示，前組治療后骨密度水平明顯增加，卵巢大小、子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度無(wú)明顯變化。商敏等[11]觀察應(yīng)用低劑量激素治療圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥的療效及副作用：將140例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者隨機(jī)分為4組：A組口服戊酸雌二醇1 mg+醋酸甲羥孕酮(MPA)2 mg/日；B組口服結(jié)合雌激素0.45 mg+MPA2 mg/d，C組口服替勃龍1.25 mg/d；D組口服中成藥坤泰膠囊，4粒/d，3/d。每組均同時(shí)給予碳酸鈣400 mg口服。結(jié)果顯示，服藥1年后4組L1～L4及股骨頸的骨密度均得到提高，L1～L4的BMD在4組中改變率的中位數(shù)分別為0.05%、-1.07%、-1.06%、-3.84%，股骨頸的BMD改變率的中位數(shù)分別為-0.18%、-2.58%、-0.95%、-2.89%，3組激素替代治療療效均優(yōu)于中成藥組；4組治療主要不良反應(yīng)為陰道出血及乳脹，出血率分別為7.1%、25%、3.8%、10%，組間比較差異P>0.05。

1.2 中藥治療 中藥治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制，各家說(shuō)法不一。黃穎等[12]認(rèn)為雌激素的生理功能、病理機(jī)制與中醫(yī)腎-沖任-胞宮軸的功能密切相關(guān)，中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)腎-沖任-胞宮軸的功能，影響雌激素水平而達(dá)到治療骨質(zhì)疏松癥的目的。賀紅莉等[13]認(rèn)為某些中藥具有植物雌激素活性，在血清雌激素水平低下時(shí)，發(fā)揮擬雌激素樣作用，活化成骨細(xì)胞上未能活化的雌激素受體，使雌激素效應(yīng)得到增強(qiáng)，促進(jìn)了成骨細(xì)胞的增殖與分化?？芍兴幹委煿琴|(zhì)疏松癥，與中藥調(diào)節(jié)體內(nèi)雌激素水平密切相關(guān)。

1.2.1 中藥復(fù)方 邵敏等[14]觀察30例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，給予骨康口服液(補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、當(dāng)歸、黃芪、丹參等)治療，10 mL/次，3次/d，治療6個(gè)月，與30例阿侖磷酸鈉(福善美)對(duì)照，10 mg/次，1次/d。治療組在提高骨密度及E2水平、抑制IL-6(白介素-6)方面，明顯高于對(duì)照組，機(jī)制可能與骨康口服液提高了E2水平，而抑制細(xì)胞分泌IL-6、降低骨吸收有關(guān)。李富玉等[15]將169例骨質(zhì)疏松癥患者分為3組：64例試驗(yàn)組、56例西藥對(duì)照組及49例中成藥對(duì)照組，試驗(yàn)組給予天力膠囊(鱉甲、地鱉蟲(chóng)、鹿角膠、淫羊藿、川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)等)口服，4粒/次，3次/d，西藥組口服碳酸鈣，300 mg/次，2次/d，中成藥組口服骨疏康沖劑，1袋/次，3次/d，均連續(xù)服藥2月，觀察骨密度、E2、抗酒石酸堿性磷酸酶(TRAP)、血鈣、磷等指標(biāo)，結(jié)果試驗(yàn)組E2、骨密度水平提高，TRAP下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無(wú)肝腎功能異常等副作用。莫新民等[16]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察壯骨止痛膠囊對(duì)去勢(shì)骨質(zhì)疏松癥大鼠雌激素的影響：將60只10～12月齡雌性大鼠，隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、骨松寶對(duì)照組、壯骨止痛膠囊(補(bǔ)骨脂、淫羊藿、枸杞子、牛膝等7味藥組成)低、中、高劑量組，灌胃劑量按大鼠體表面積折算，骨松寶組2.7 g/(kg·d)，壯骨止痛膠囊低、中、高劑量組分別為3.3、6.6、13.2 g/(kg·d)，術(shù)后5 d給藥，連續(xù)13周，觀察E2、骨密度、降鈣素(CT)、甲狀旁腺素(PTH)等指標(biāo)，結(jié)果中、高劑量組能顯著提高去勢(shì)大鼠的血清E2、CT水平，降低PTH水平，調(diào)節(jié)血鈣平衡，增加大鼠股骨、脛骨、腰椎骨骨密度及骨礦含量。

1.2.2 單味藥 曹鵬沖等[17]研究了藏紅花對(duì)骨密度和E2的影響：將48只未交配的雌性大鼠隨機(jī)分為6組：假手術(shù)組、模型組、戊酸雌二醇組、藏紅花提取液低、中、高劑量組，去勢(shì)后4周分別給予相應(yīng)制劑灌胃8周，結(jié)果藏紅花提取液組股骨骨密度、血清E2較模型組高，但較假手術(shù)組及戊酸雌二醇組低。武貴紅[18]將26只Wistar大鼠隨機(jī)分為假手術(shù)組(8只)、模型組(8只)、桑寄生組(10只)，觀察桑寄生水煎劑對(duì)去勢(shì)大鼠灌胃后骨密度、E2、骨鈣素及TRAP變化，結(jié)果顯示，桑寄生組骨密度、E2顯著高于模型組，低于假手術(shù)組，TRAP水平較模型組低，但骨鈣素水平下降不顯著。

2 非藥物療法

2.1 針灸療法 針灸可提高血清E2，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，增加骨密度，延緩骨丟失[19-20]。薩仁等[21]研究發(fā)現(xiàn)針刺、艾灸命門(mén)、大椎、腎俞、脾俞、足三里等穴可提高去勢(shì)大鼠E2水平，致腫瘤壞死因子基因(TNFαmRNA)表達(dá)降低，抑制成熟的破骨細(xì)胞形成，抑制骨的吸收。羅小光等[22]發(fā)現(xiàn)埋線(xiàn)可提升去勢(shì)大鼠血清E2及胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)含量，降低血清粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)及TNF-a水平，使破骨活動(dòng)減弱，成骨活動(dòng)增強(qiáng)。趙利華等[23]將40例骨質(zhì)疏松癥患者分為20例針灸組和20例藥物組，針灸組取肝俞、腎俞、足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、三陰交、關(guān)元等穴位，每次30 min，隔日1次，藥物組給予維丁鈣片，每次4片，3次/d，均連續(xù)服用3月，觀察治療前后骨密度、E2水平、骨鈣素及尿鈣/肌酐比值，結(jié)果2組E2水平都得到提高，針灸組骨密度提高較藥物組更顯著，骨鈣素水平和尿鈣/肌酐比值更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。魏玉芳等[24]針刺治療8只去勢(shì)骨質(zhì)疏松大鼠雙側(cè)足三里、三陰交穴，連接電針刺激，頻率為1～3Hz，波形為疏密波，強(qiáng)度0.7～1.0 mA，1次/d，每次持續(xù)20 min，觀察治療前后E2及骨密度水平，并與尼爾雌醇對(duì)照組比較，結(jié)果2組均能提高E2及骨密度水平，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)鍛煉能增強(qiáng)肌力，加速骨的運(yùn)轉(zhuǎn)和吸收，使骨代謝效應(yīng)增強(qiáng)[25]。張崇林等[26]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，適宜運(yùn)動(dòng)可以增加雌激素的分泌，但劇烈活動(dòng)、大強(qiáng)度訓(xùn)練，使體內(nèi)雌激素水平降低，對(duì)骨代謝產(chǎn)生負(fù)面影響。黃競(jìng)等[27]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，葛根素聯(lián)合中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)去卵巢大鼠鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)、血清E2水平及骨結(jié)構(gòu)的影響比單純運(yùn)動(dòng)或單用葛根素作用更顯著。Li等[28]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，雌激素和運(yùn)動(dòng)對(duì)去勢(shì)小鼠骨骼的作用可以獨(dú)立，但是，如果兩者聯(lián)合，成骨效應(yīng)比單純使用雌激素更強(qiáng)，并且大于兩者單獨(dú)作用之和。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，激素替代療法通過(guò)外源性雌激素的補(bǔ)充，療效可靠，但存在的不良反應(yīng)多，不適宜長(zhǎng)期服用。中藥、針灸、運(yùn)動(dòng)等療法治療骨質(zhì)疏松癥療效顯著，但顯效慢。因此，中西結(jié)合多種方法聯(lián)合治療，選擇最佳的治療時(shí)機(jī)，制定有效的個(gè)性化方案，可把不良反應(yīng)降到最低，尤其對(duì)圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)更為重要，將是今后進(jìn)一步研究的方向。

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