韓文文，張玉蓮

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

橄欖橋腦小腦萎縮癥是一組原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)多部位進(jìn)行性萎縮的變性疾病，表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳，主要累及脊髓、小腦及腦干部位。臨床上多以進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)引起的運(yùn)動(dòng)障礙為主要癥狀，部分伴有植物神經(jīng)功能紊亂及錐體外系癥狀和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前亦缺乏有效的治療方法，據(jù)相關(guān)的研究報(bào)道[1]，以針灸為主的治療方案在改善因橋腦小腦變性引起的共濟(jì)失調(diào)性運(yùn)動(dòng)障礙方面有一定的療效。筆者在跟師學(xué)習(xí)的過程中觀察用頭項(xiàng)針為主治療橄欖橋腦小腦萎縮癥1例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 病案舉例

患者女，50歲，因站立位眩暈、行走不穩(wěn)、言語不利4年，加重半年余，于2010年10月來我院腦病針灸科門診就診?；颊咦?006年初開始無明顯誘因出現(xiàn)間歇性頭暈、行走不穩(wěn)、搖擺不定，癥狀呈漸進(jìn)性加重。隨后出現(xiàn)言語不利、發(fā)音費(fèi)力，吐字不清。行走時(shí)容易向一側(cè)偏斜，視物模糊；無明顯吞咽、飲水困難，生活逐漸失去自理能力。2008年曾就診于西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，檢查頭顱MRI可見第四腦室及小腦延髓池?cái)U(kuò)大，小腦半球體積縮小，小腦溝增多，未見明顯橄欖體，腦橋可見十字形高信號(hào)影，即十字征(為OPCA的特征性影像學(xué)改變)，由此根據(jù)患者的癥狀體征及MRI影像學(xué)檢查確診為橄欖橋腦小腦萎縮癥。近半年以來，患者自覺癥狀明顯加重，站立位時(shí)頭暈明顯，曾發(fā)生過多次一過性暈厥并導(dǎo)致摔倒，無法獨(dú)自站立及行走，言語不利，遂就診于導(dǎo)師門診?；颊叻裾J(rèn)存在類似的家族遺傳病史。查體：神清，精神可，智力正常，語言含糊不清。眼底正常，眼球無明顯水平震顫。伸舌居中，咽反射遲鈍。雙側(cè)肢體淺感覺對(duì)稱，四肢肌張力、肌力正常。Romberg’s征閉眼站立不穩(wěn)，指鼻試驗(yàn)、快復(fù)輪替動(dòng)作、跟膝脛試驗(yàn)笨拙不準(zhǔn)，反擊征陽性。雙側(cè)Babinski’s征(-)，Hoffmann’s征(-)，四肢鍵反射(±)，心肺及腹部未見明顯異常。臥位血壓90/60mmHg。納差，寐欠安，小便頻，大便秘結(jié)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。

治療方法：1)頭針選穴。調(diào)衡三針：枕骨粗隆下緣正中及其左右旁開各1.5 cm，向下引3～4 cm ，共3穴。調(diào)運(yùn)三針：上點(diǎn)為前發(fā)際至枕骨粗隆下緣正中連線中點(diǎn)后0.5 cm處，下點(diǎn)為眉枕線與鬢角發(fā)際前緣相交處，上下2點(diǎn)連線，分別取上下點(diǎn)連線上點(diǎn)、上2/5 點(diǎn)與下2/5點(diǎn)，共3穴[2]。2)項(xiàng)針取穴。風(fēng)池(雙)、風(fēng)府、完骨(雙)、天柱(雙)、頸3～6夾脊穴。3)操作方法?；颊呷∽唬ㄎ怀Ｒ?guī)消毒后，取0.25 mm×40 mm華佗牌不銹鋼毫針。調(diào)衡三針按照自上而下的方向進(jìn)針，調(diào)運(yùn)三針沿著連線按照由后上向前下的方向進(jìn)針，采用平刺的進(jìn)針手法，針體與頭皮約呈15°左右夾角，快速推至皮下，然后順帽狀腱膜下進(jìn)針1.5寸，得氣后小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法，快速捻針30 s，前后捻轉(zhuǎn)幅度各約180°，捻轉(zhuǎn)頻率約200次/min。風(fēng)池、完骨進(jìn)針1～1.5寸，針尖向鼻尖方向；風(fēng)府、天柱進(jìn)針1～1.2寸，針尖向下頜方向，不可向上；頸夾脊穴進(jìn)針1～1.2寸[3]，諸穴得氣后均施以快速捻轉(zhuǎn)手法，每穴施手法30 s，留針30 min。隔日1次，4周為1療程，共治療3個(gè)療程。

治療結(jié)果：治療1個(gè)療程后，患者自訴頭暈較前減輕，未再發(fā)生過一過性暈厥。獨(dú)自站立時(shí)間逐漸延長，行走仍欠平穩(wěn)。?？茩z查：雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)笨拙，但較前1個(gè)月檢查時(shí)準(zhǔn)確。雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)，Romberg’s征睜眼搖晃，閉眼加重，但較前1個(gè)月檢查時(shí)晃動(dòng)減輕。繼續(xù)治療2個(gè)療程后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。僅偶感頭暈，可獨(dú)自站立及行走，但行走仍稍欠平穩(wěn)；指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)基本正常；同時(shí)對(duì)患者在針刺治療前后分別進(jìn)行共濟(jì)失調(diào)療效評(píng)分，參考世界神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國際合作共濟(jì)失調(diào)量表尼莫地平法[4]，以 (治療前積分- 治療后積分)/治療前積分] ×100 %為計(jì)算公式，患者積分為71.3%，達(dá)到了顯效的標(biāo)準(zhǔn)(50%≤積分<85%)，隨診3個(gè)月病情未見反復(fù)。

2 討論

本癥是多系統(tǒng)變性病的一種，以橄欖核、橋腦和小腦半球的神經(jīng)細(xì)胞萎縮、死亡及神經(jīng)纖維髓鞘脫失為主要病理變化[5]。臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性小腦共濟(jì)失調(diào)引起的運(yùn)動(dòng)障礙癥狀為主。中醫(yī)認(rèn)為，本病歸屬于“痙證”“骨搖”“眩冒”“身振搖”等范疇[6]，其病機(jī)基本在于髓海不足，腎主骨生髓，腎精虧虛則不能濡養(yǎng)五臟，五臟受損，功能失調(diào)，則生化乏源；氣血虧虛，痰濕交阻，氣滯血瘀以致腦髓失于濡養(yǎng)或瘀滯不通而發(fā)為本病。其病位在腦，涉及肝、脾、腎[7]。目前，西醫(yī)針對(duì)本病尚缺乏滿意的治療方法，一般為支持治療或?qū)ΠY治療。故導(dǎo)師在臨床中主要針對(duì)其共濟(jì)失調(diào)的癥狀體征，采用頭項(xiàng)針為主的治療方案，以期緩解癥狀、延緩病情發(fā)展，進(jìn)而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。

頭針是以大腦皮層機(jī)能定位為理論依據(jù)，以針刺為手段治療各種疾病的療法。張玉蓮教授在“卒中中西醫(yī)聯(lián)合防治論壇”上提出頭項(xiàng)針理論基礎(chǔ)有3點(diǎn)：頭部腧穴近治作用、大腦皮層功能投影區(qū)、血管循行。研究表明，頭皮上的刺激可以反射性地增加相應(yīng)皮層部位的血流量，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善皮層缺血缺氧的狀態(tài)，促進(jìn)皮層功能的恢復(fù)。通過頭皮針治療，能夠明顯改善整個(gè)腦血管的供血供養(yǎng)能力，控制病情的發(fā)展，并能對(duì)受損、休眠、衰老的神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，激活和再生，從而使腦部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)通暢，達(dá)到較好的治療效果[8]。調(diào)衡三針位于小腦腦干外側(cè)，針刺調(diào)衡三針可以直接改善小腦、腦干的血液供應(yīng)，進(jìn)而改善其功能。調(diào)運(yùn)三針位于大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)在頭皮上的投影區(qū)，針刺調(diào)運(yùn)三針可以協(xié)調(diào)四肢功能，從而有利于改善肢體的共濟(jì)失調(diào)[2]。腦干和小腦的血液供應(yīng)同屬于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，椎動(dòng)脈穿第6-1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔內(nèi)，在腦橋下緣，左、右椎動(dòng)脈合成1條基底動(dòng)脈，自基底動(dòng)脈分出很多分支，供應(yīng)腦干和小腦的血液。風(fēng)府、完骨、風(fēng)池、天柱位于小腦和腦干的下部椎動(dòng)脈旁，故針刺此4穴可以改善椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血供，進(jìn)而改善腦干和小腦的血液供應(yīng)，促進(jìn)腦干和小腦的功能恢復(fù)，改善軀干及四肢的共濟(jì)失調(diào)癥狀，從而達(dá)到協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的目的。

[1]李雙秋,周鴻飛.針灸為主治療橋腦小腦變性顯效1例臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,12(1):162-163.

[2]張玉蓮,王連順,張靜.頭項(xiàng)針為主治療中風(fēng)共濟(jì)失調(diào)的臨床研究[J].上海針灸雜志,2003,22(8):7-8.

[3]張玉蓮,王穎,王立存.頭項(xiàng)針治療中風(fēng)共濟(jì)失調(diào)療效評(píng)定及對(duì)血管內(nèi)皮生長因子的影響[J].河北中醫(yī),2008,30(5):508-510.

[4]陳琳,郗海濤.世界神經(jīng)病聯(lián)合會(huì)國際合作共濟(jì)失調(diào)量表[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2007,20(105):127-128.

[5]鄒文,童曉欣,張海鷗.橄欖橋腦小腦萎縮51例臨床分析[J].卒中與神經(jīng)疾病,2001,8(4):230-231.

[6]朱暉,劉鳳霞.中西醫(yī)結(jié)合治療橄欖橋腦小腦萎縮32例[J].浙江中醫(yī)雜志,2005,40(6):243.

[7]李種泰.地黃飲子加減結(jié)合頭體針治療中風(fēng)共濟(jì)失調(diào)臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2006,33(3):308-309.

[8]王海麗,吳九偉,林學(xué)儉.林學(xué)儉運(yùn)用頭皮針治療部分腦源性疾病經(jīng)驗(yàn)[J].中國針灸,2005,25(10):729-732.