范志勇，粟 漩，王衛(wèi)強，劉耀基，彭旭明，查和萍*

(1.廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院 頸肩腰腿痛?？?，廣東 南海 528200；2.廣州中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 推拿科，廣東 廣州 510407)

中醫(yī)推拿作為一種力學刺激可直接作用于人體產生生物力學效應，但這種生物力學效應本身并不能緩解疼痛和功能障礙等臨床癥狀，疼痛好轉必然有神經(jīng)系統(tǒng)的介導[1]，如改變腦電波，興奮大腦皮層，激發(fā)內源性阿片達到鎮(zhèn)痛目的，但這些研究大多比較分散且不成體系，關鍵不能生理狀態(tài)下反映推拿時的人體腦區(qū)變化，近年來fMRI技術廣泛運用為這一研究帶來可能，在中醫(yī)整體觀指導下，利用fMRI技術就推拿產生的中樞機制進行總結。

1 既往中醫(yī)推拿所引發(fā)的中樞效應特點及不足

生理學認為，正常機體對環(huán)境變化的各種刺激具有做出適當反應的特性。手法作為一種外部力學刺激，除產生局部反應外，會帶來相應的中樞效應[2]:1)推拿對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中樞易化作用:中樞易化是指背角神經(jīng)元對傳入信號應答或興奮性增強[1]，Pickar[3]認為推拿的中樞易化作用使本來是非傷害性刺激的閾下機械刺激能夠進入痛覺傳入通路，這種機械刺激信號與疼痛信號之間形成一種競爭關系，使得疼痛信號的傳入受到限制；2)中樞性疼痛耐受和抑制疼痛傳遞作用：如推拿手法產生的刺激，通過腦高級部位的神經(jīng)抑制丘腦痛敏神經(jīng)元的活動，同時通過導水管周圍灰質區(qū)、中縫核群-脊髓-背角的下行抑制系統(tǒng)阻滯背角的痛覺傳入[4]；3)對腦相關功能活動的作用：Diego[5]發(fā)現(xiàn)輕度壓力的推拿則使腦電圖δ波活動降低、β波活動增加，患者心律加快,產生覺醒反應。Taylor[6]通過單、雙脈沖經(jīng)顱磁刺激儀發(fā)現(xiàn)頸椎推拿后短時間內大腦皮質的易化程度增加。

但既往研究都沒有闡明具體腦區(qū)的變化，尤其是哪個腦區(qū)反映推拿后會感到愉悅？哪個腦區(qū)反映腰痛患者推拿后疼痛會減輕？哪個腦區(qū)反映便秘患者推拿后便秘改善？這些機制尚不明確，這是當前本學科存在的致命弱點。因此闡明推拿治病的機制是明確臨床療效的基礎。近年來發(fā)展起來的fMRI技術是目前唯一無創(chuàng)、精確定位，可在人體生理狀態(tài)下觀察腦的動態(tài)變化，對揭示腦功能變化在推拿效應發(fā)揮和調控過程中所發(fā)揮的作用有較高價值。

2 fMRI技術的特點及與中醫(yī)整體觀的相關性

fMRI技術的特點：功能性腦成像的理論基礎是神經(jīng)突觸活動可導致局部腦區(qū)腦血流和氧耗的變化，是以血氧水平依賴原理為基礎的無創(chuàng)性成像技術[7],通過磁共振信號反映局部腦血流量和耗氧量，間接反映神經(jīng)元的能量消耗，在一定程度反映神經(jīng)元的活動和腦區(qū)的變化。

研究表明：任何外界刺激都會在相應皮層的腦組織得到反映，這也是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn),如Kande[8-9]認為任何刺激都會在大腦中留下痕跡，單個記憶的建立會觸發(fā)基因開關、激素釋放，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身的生長和重塑。研究[10]說明針灸刺激大腦相應區(qū)域會有明顯反應，這表明作為外界刺激之一的推拿同樣會在相應皮層的腦組織得到反映，從而引起相應腦區(qū)變化而起到治療作用。fMRI技術的出現(xiàn)為研究推拿過程中所誘發(fā)的中樞效應奠定基礎。

fMRI技術在中醫(yī)整體觀的運用：中醫(yī)整體觀念認為，人是一個有機、統(tǒng)一的整體，應重視人體某一部分的病變可能緣于其他部位的病變或對其他部位產生影響。腦和身體每部分密切相關，在經(jīng)絡上也可體現(xiàn)，如《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入絡腦……夾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱。”由此可見膀胱經(jīng)和腦、腰腿關系密切。這為fMRI技術研究推拿膀胱經(jīng)穴治療腰痛的中樞效應奠定基礎。如胃經(jīng)、肝經(jīng)和腦在經(jīng)絡上密切相關，足陽明胃經(jīng)起于鼻翼旁(迎香穴)，挾鼻上行，……沿發(fā)際，到額前，直行向下一支是從缺盆出體表，沿乳中線下行，挾臍兩旁(旁開二寸)，下行至腹股溝外的氣街穴。因此，研究推拿的中樞機制要從中醫(yī)整體觀著手，將研究腦的活動和經(jīng)絡變化聯(lián)系起來有利闡明推拿治療原理。fMRI技術恰好提供了技術支持，在推拿操作時，任何手法或穴位刺激都可在腦區(qū)引起相應的變化。

3 利用fMRI技術探討腦中的推拿效應

在中醫(yī)整體觀指導下，通過對經(jīng)穴的推拿會引起相應腦區(qū)的變化，目前推拿時所引起常見腦區(qū)變化主要集中在前扣帶回、杏仁核、伏隔核、下丘腦、中腦導水管周圍灰質(PAG)等功能區(qū)。這些腦區(qū)和緩解疼痛、產生愉悅、調節(jié)人的情緒密切相關。1)fMRI技術能反映推拿對情緒的調節(jié)，如李征宇等[11]通過應用fMRI技術觀察按揉正常人左側委中穴后腦內愉悅回路核團(雙側杏仁核、雙側下丘腦和右側伏隔核)的信號明顯升高(P<0.01)，由此產生的愉悅效應可能是人們在推拿后舒適的原因，也可能是推拿作用的部分中樞機制。2)fMRI技術能反映推拿的中樞鎮(zhèn)痛機制，有學者[12]應用fMRI技術觀察按揉左側委中穴前后腰椎間盤突出癥患者腦功能區(qū)變化，一則引起左杏仁核、左伏隔核和左、右下丘腦信號升高(P<0.05)；一則引起左前扣帶回信號降低(P<0.05)。大腦的疼痛、愉悅回路的變化，充分表明推拿能帶來鎮(zhèn)痛、愉悅等中樞效應。3)fMRI技術能反映推拿對內臟敏感化中樞的調控，王金貴等[13]運用fMRI技術分析摩腹法治療便秘型腸易激綜合征(IBS)白兔模型，發(fā)現(xiàn)腦區(qū)激活部位在丘腦、扣帶前回、腦島皮質,摩腹組激活腦區(qū)與模型組比較激活像素和激活強度顯著降低(P<0.01)。表明推拿可有效調控IBS家兔內臟敏感化中樞從而治療便秘。

綜上所述，fMRI技術為推拿在中樞機制的研究提供良好平臺，推拿時引發(fā)了腦區(qū)中鎮(zhèn)痛、愉悅回路的改變，并影響疼痛傳遞通路的某些環(huán)節(jié)，這可能是推拿所產生中樞機制之一。但當前研究存在不少缺陷，如穴位刺激對大腦皮層的反應不是對應的，經(jīng)常是混合反應，常引起多個腦功能區(qū)反應，有分析認為穴位刺激是通過多個腦區(qū)的相互作用而實現(xiàn)，也有人[14-15]認為治療靶點不明確，到底那個才是推拿效應所需的關鍵腦區(qū)，我們不得而知，因此尋找推拿治療的關鍵靶區(qū)也是目前臨床所亟待解決的問題。

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