占道偉，孫建華，徐陸周，吳曉亮

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 針灸康復(fù)科，江蘇 南京 210029；3.江蘇省中醫(yī)院 消化科，江蘇 南市 210029))

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種生物—心理—社會(huì)病癥，臨床表現(xiàn)為排便習(xí)慣及大便性狀異常伴腹痛、腹脹、黏液便的綜合征[1-3]。IBS是最常見(jiàn)的慢性功能性胃腸病之一,在全世界成年人和青少年中IBS發(fā)病率高達(dá)10%～20%[4-5],而國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道其發(fā)病率約為5.6%[6],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,并且近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)[7]。我院針灸康復(fù)科孫建華主任醫(yī)師等通過(guò)中醫(yī)辨證論治，并融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腸易激綜合征的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)，著手臨床治療及實(shí)驗(yàn)研究，形成了以疏肝健脾針?lè)榇淼闹委煼椒?，可有效降低患者腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀的發(fā)作程度和頻率，明顯緩解患者伴隨的排便不盡感，在改善患者生活質(zhì)量方面有明顯的提高，其中亦包括煩躁不安、沖突行為、飲食限制、社會(huì)反應(yīng)等方面，與藥物對(duì)照組相比，針刺治療更具有優(yōu)勢(shì)[8]。疏肝健脾針?lè)ㄟx取天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會(huì)、印堂為主穴，旨在調(diào)肝理氣、健脾止瀉及健腦調(diào)神。本文就疏肝健脾針?lè)ㄖ委煾篂a型腸易激綜合征探尋其主要選穴機(jī)理，并結(jié)合現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究作一淺析。

1 IBS的概況

1.1 IBS的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“腸易激綜合征”這一病名，但根據(jù)IBS的臨床表現(xiàn)與特征，可以歸屬到中醫(yī)泄瀉、便秘病癥范疇，分為腹瀉型、便秘型及腹瀉便秘交替型3種類型。其病因主要有外邪內(nèi)侵、勞役稟賦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等幾個(gè)方面[9-10]，其中情志失調(diào)尤為受到重視?！毒霸廊珪?shū)》指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先怒時(shí)挾食致傷脾胃，但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾胃受傷而然。”《證治要訣》云：“氣秘者，因氣滯后中迫痛，煩悶脹滿，大便結(jié)燥而不通?！笨梢?jiàn)，情志失調(diào)，影響氣機(jī)升降，若患者以肝郁脾虛為主，則表現(xiàn)為腸道運(yùn)化失司，以致腹瀉；若以氣滯為主，肝失疏泄，不能協(xié)同脾胃運(yùn)化，致大腸氣化不利，腑氣不通，則可見(jiàn)便秘[11]。吳兵等[12-16]分析近15年來(lái)5 000余篇關(guān)于IBS文獻(xiàn)報(bào)道，表明肝郁、脾虛、濕盛是IBS發(fā)病的主要病機(jī)，綜合各家臨床經(jīng)驗(yàn)，提出IBS基本病機(jī)為肝脾失調(diào)，脾虛運(yùn)化失常，肝郁氣機(jī)阻滯，內(nèi)生濕濁、濕熱、食滯、寒凝等病理產(chǎn)物,從而導(dǎo)致IBS。亦有人[17-19]認(rèn)為IBS病位在腸腑,發(fā)病主要與肝膽的疏泄、脾胃的運(yùn)化和升清降濁功能及腎的溫熙、主司二便的功能失調(diào)有關(guān)，病機(jī)的重點(diǎn)是氣機(jī)失調(diào)及傳導(dǎo)失職?？傊斡羝⑻撌瞧浠静C(jī)，肝郁是本病致病的關(guān)鍵，而脾虛則是中心，因肝與脾在生理上相互依存，在病理變化上相互傳變、相互影響。正如《醫(yī)方考》云“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)故令痛瀉”。

1.2 IBS的現(xiàn)代機(jī)制研究 IBS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已知的因素包括胃腸道動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、炎癥、腦腸軸和精神異常等多個(gè)方面[20]。目前國(guó)外研究已發(fā)現(xiàn)有數(shù)10種胃腸激素和神經(jīng)遞質(zhì)參與了IBS的發(fā)病機(jī)制[21]，其中，5-羥色胺(5-HT)、膽囊收縮素(CCK)、血管活性腸肽(VIP)、P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)、神經(jīng)降壓素(NT)等屬于直接作用于胃腸道感覺(jué)神經(jīng)末梢或平滑肌細(xì)胞相應(yīng)受體而調(diào)節(jié)腸道感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的腦腸肽[22]系統(tǒng)。Banks[23]等研究表明，VIP主要通過(guò)與腸上皮細(xì)胞VPAC1受體(屬血管活性腸肽受體)作用后刺激水電解質(zhì)分泌，而給予VIP拮抗劑(PG 97—269)后，它不但能抑制VIP引起腸黏膜水電解質(zhì)分泌和轉(zhuǎn)運(yùn)，并能減少霍亂毒素和大腸桿菌腸毒素等引起水電解質(zhì)分泌。Grider等[24]發(fā)現(xiàn)，刺激荷蘭豬的結(jié)腸黏膜，黏膜細(xì)胞釋放大量5-HT,與含有CGRP感覺(jué)神經(jīng)面的5-HT4受體結(jié)合，會(huì)放大結(jié)腸蠕動(dòng)反射。

2 疏肝健脾針?lè)ㄖ委烮BS-D

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[25]表明，針刺治療可影響腸易激綜合征患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而對(duì)機(jī)體進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多層次的綜合調(diào)控。本疏肝健脾針?lè)?，選取天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會(huì)、印堂為主穴，諸穴合用，旨在疏肝健脾、理氣止瀉和健腦調(diào)神。現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，闡述其作用機(jī)制如下。

2.1 足三里、三陰交及太沖——疏肝健脾 足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)五腧穴的合穴，為胃的下合穴，“合治內(nèi)腑”，如《四總穴歌》用“肚腹三里留”高度地概括了其調(diào)理脾胃、寬腸消滯、清熱化濕、降逆利氣、善治脘腹疾病的作用?！肚Ы鹨怼吩疲骸爸鞲怪泻洕M，腸中雷鳴，氣上沖胸，喘不能久立，腹痛”。有實(shí)驗(yàn)[26]證實(shí)電針刺激“足三里”穴可提高正常大鼠和免疫抑制大鼠的腦垂體和外周血中ir-SP、ir-VIP的含量,達(dá)到對(duì)胃腸道免疫的正向調(diào)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道疾病及功能的調(diào)整作用。曹東元等[27]亦通過(guò)電刺激大鼠“足三里”發(fā)現(xiàn)結(jié)腸P物質(zhì)(substance P,SP) 含量顯著增高,可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。

三陰交作為足三陰經(jīng)經(jīng)氣交會(huì)之穴，分別與肝、脾、腎及六腑相聯(lián)系，其氣輸注匯聚于胸部和背俞穴?；收f(shuō)：“臟腑腹背，氣相通應(yīng)”?！躲~人》曰：主脾胃虛弱，心腹脹滿，不思飲食，脾痛身重，四肢不舉，腹脹腸鳴，溏泄食不化，痃癖，腹寒”。郭曉樂(lè)等[28]通過(guò)臨床治療發(fā)現(xiàn)，針刺三陰交穴可糾正機(jī)體內(nèi)部神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)失調(diào)，從而在免疫、神經(jīng)體液以及內(nèi)分泌機(jī)制上發(fā)揮療效。

太沖，足厥陰肝脈所注為輸穴，《銅人》針三分，留十呼，灸三壯。主心痛脈弦，……溏泄，遺溺”。按照層次解剖分析，其中各層次分布著來(lái)自第5腰神經(jīng)的內(nèi)皮神經(jīng)、來(lái)自腓總神經(jīng)的腓深神經(jīng)，以及來(lái)自第1、2骶神經(jīng)的足底外側(cè)神經(jīng)等。有學(xué)者[29]認(rèn)為針刺穴位時(shí)，感覺(jué)沖動(dòng)是通過(guò)分支的傳入軸突影響到內(nèi)臟的功能和感覺(jué)或?qū)δ承┡K器的活動(dòng)產(chǎn)生影響?？上攵?，針刺太沖可通過(guò)分支刺激雙重支配臟腑和體表的神經(jīng)元，實(shí)現(xiàn)低位神經(jīng)元的相關(guān)臟腑調(diào)整作用。

足三里為胃經(jīng)之合穴，又是胃腑的下合穴，“合治內(nèi)腑”；三陰交為肝、脾、腎三者經(jīng)氣交會(huì)之穴，有健脾養(yǎng)肝強(qiáng)腎，清心醒腦養(yǎng)血安神之功效；太沖為肝經(jīng)之輸穴，陰經(jīng)“輸并于原”，其穴性主瀉[30]，瀉太沖疏肝解郁，補(bǔ)足三里及三陰交培土以健脾，適用于以肝郁脾虛為主要病因的IBS-D。有實(shí)驗(yàn)[31]表明，電針足三里穴對(duì)IBS-D大鼠異常增加的腸道運(yùn)動(dòng)有明顯的抑制作用，而胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟感覺(jué)相互影響，受腦腸軸支配與調(diào)控，通過(guò)腦腸軸之間的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的雙向環(huán)路[32]進(jìn)行胃腸功能的調(diào)節(jié)。張學(xué)君等[33]基于此腦腸軸學(xué)說(shuō)認(rèn)為，針灸療法的治療過(guò)程貫穿了治神的思想，這對(duì)以“形神合一論”為指導(dǎo)治療心身疾病具有重要的理論和臨床價(jià)值，并契合中醫(yī)“天人一體觀”的宏觀整體治療觀。

2.2 天樞、上巨虛——理氣止瀉 天樞穴作為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴、大腸募穴，文獻(xiàn)記載天樞穴有疏調(diào)腸腑、消食導(dǎo)滯、化濕和中、制瀉止痛、理氣通便之功，擅治各種腸腑病及腸腑相關(guān)病證?！夺樉募滓医?jīng)》中曰：“腹脹腸鳴，……腹中痛濯濯，冬日重感于寒則泄，當(dāng)臍而痛，腸胃間游氣切痛，食不化，不嗜食，身腫俠臍急，天樞主之”。有研究[34]表明，針灸脾虛泄瀉大鼠天樞穴可使CD4+細(xì)胞含量增加，SIgA分泌增加，CD4+/CD8+比值趨向正常，增強(qiáng)腸道局部細(xì)胞免疫功能。針灸天樞穴對(duì)IBS免疫系統(tǒng)存在不同程度的激活,主要表現(xiàn)在免疫細(xì)胞及免疫活性物質(zhì)表達(dá)異常，如T淋巴細(xì)胞及亞群、免疫球蛋白、炎性細(xì)胞因子異常[35-36]等。上巨虛穴作為大腸下合穴，《針灸大成》曰“主臟氣不足，……大腸冷，食不化，飧泄，勞瘵，夾臍腹兩脅痛，腸中切痛雷鳴”?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)[37-38]顯示，電針大鼠上巨虛穴可降低其結(jié)腸中SP含量及血清NO、NOS,顯著增加結(jié)腸中的VIP含量，而VIP可抑制胃腸道，降低胃腸運(yùn)動(dòng)，減輕腸道高敏狀態(tài)和動(dòng)力功能紊亂，達(dá)到減輕內(nèi)臟痛敏作用。

2.3 百會(huì)與印堂——健腦調(diào)神 百會(huì)：一名三陽(yáng)，一名五會(huì)，一名巔上，一名天滿。《素問(wèn)》“針?biāo)姆?。主頭風(fēng)中風(fēng)，言語(yǔ)謇澀，……心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，無(wú)心力”。印堂：在兩眉中陷中是穴?！夺樉拇蟪伞吩疲骸八紤]勞傷心脾，灸百會(huì)、印堂?！敝嗅t(yī)認(rèn)為人體情志主要由心、肝兩臟調(diào)節(jié)，人體情志調(diào)和,則五臟六腑功能正常。IBS作為一種慢性心身病癥，主取百會(huì)及印堂2穴,針之可健腦調(diào)神。有研究[39-40]表明，精神、心理等多種因素與IBS的發(fā)生、發(fā)展有關(guān),因它們與腸道動(dòng)力失調(diào)以及內(nèi)臟神經(jīng)高敏感之間密切相關(guān)，通過(guò)復(fù)雜的通路影響腸活動(dòng)，從而加重腸易激綜合征。羅伯托·岡薩雷斯等[41]通過(guò)電針百會(huì)、印堂2穴并對(duì)受試者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，在治療第11次后受試者抑郁癥癥狀可得到有效地控制及降低，經(jīng)分析后證實(shí)電針此2穴在改善人體內(nèi)部平衡方面具有調(diào)節(jié)作用，尤其是心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，能夠改善抑郁癥所有的病理生理。

3 結(jié)語(yǔ)

疏肝健脾針?lè)ㄖ委煾篂a型腸易激綜合征，選穴以足陽(yáng)明胃經(jīng)為主，涉及足厥陰肝經(jīng)與足太陰脾經(jīng)，并注重健腦調(diào)神，結(jié)合督脈以調(diào)理陽(yáng)脈，督導(dǎo)全身陽(yáng)氣。而疏肝健脾針?lè)ㄋ⊙ㄎ?，如百?huì)、印堂、天樞、足三里、上巨虛、三陰交及太沖等，與氣街所提及之頭、胸、腹、脛四街，不謀而合。其中腹氣街、脛街的存在，為疏肝健脾針?lè)ㄅc肝、脾二臟的聯(lián)系及其臨床應(yīng)用提供了經(jīng)絡(luò)學(xué)理論依據(jù)。

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