劉小平(監(jiān)利縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 監(jiān)利 433300)

剖宮產(chǎn)術(shù)后急性肺栓塞3例護(hù)理

劉小平(監(jiān)利縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 監(jiān)利 433300)

目的：總結(jié)剖宮產(chǎn)術(shù)后急性肺栓塞的護(hù)理體會。方法：回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后急性肺栓塞3例患者的護(hù)理資料。結(jié)果：3例患者均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：對可能發(fā)生的高危人群進(jìn)行相關(guān)知識宣教。術(shù)前需對行手術(shù)的孕婦進(jìn)行認(rèn)真評估，剖宮產(chǎn)術(shù)后要制定詳細(xì)的護(hù)理計劃，時刻嚴(yán)密觀察，做到及時診斷，合理搶救與精心護(hù)理。

肺栓塞；剖宮產(chǎn)；護(hù)理

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種性質(zhì)的栓子(血栓、脂肪、羊水、空氣等)阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱[1]。但99%以上栓子為血栓性質(zhì)，肺栓塞的血栓90%以上來自于下肢及盆腔深靜脈血栓形成[2]。PE具有發(fā)病急、癥狀多種多樣、但缺乏特異性。重癥患者可突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、休克而死亡。妊娠/產(chǎn)褥期是靜脈血栓形成的高危因素，因妊娠時增大的子宮壓迫盆腔、下肢靜脈以及在激素作用下靜脈張力降低，致使靜脈血液淤滯；加之孕婦在試產(chǎn)期內(nèi)消耗多、進(jìn)食少、血液濃縮、孕期血液呈高凝狀態(tài)，靜脈血液淤滯，故易形成血栓，誘發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致猝死。

1 臨床資料

病例1：女，30歲，G3P2G36-2周剖宮產(chǎn)一男一女活嬰。剖宮術(shù)后第3天，下床解完大便站立時突發(fā)氣促、呼吸困難、心慌、大汗淋漓、咳嗽、咳白色泡沫樣痰，立即予以吸氧(4L/min)、心電呼血壓呼吸多參數(shù)監(jiān)護(hù)等并同時通知醫(yī)生，測BP為120/70mmHg，HR 160次/min，R 32次/min，30 min 后呼吸困難加重，口唇明顯紫紺，心電圖示竇性心動過速，其他與術(shù)前心電圖無明顯變化。予以呋噻米20mg，西地蘭0.2mg稀釋后靜推，癥狀無好轉(zhuǎn)且進(jìn)行性加重，BP下降至80/50mmHg。急查心肌酶正常，D-二聚體為768μg/ml。考慮為急性肺栓塞。轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房，予以氣管插管呼吸機輔助呼吸，使用升壓藥多巴胺，同時予以低分子肝素鈣抗凝及改善微循環(huán)等對癥治療。術(shù)后第6天氣促心慌明顯好轉(zhuǎn)。

病例2：女，25歲，G1P0G40+1周剖宮產(chǎn)一男活嬰。剖宮術(shù)后第2天，產(chǎn)婦在床上大幅度改變體位后突發(fā)心慌、胸悶、氣短。BP為120/80mmHg，HR 135次/min，R 22次/min，立即予以吸氧(3L/min)、心電血壓呼吸多參數(shù)監(jiān)護(hù)，急查心電圖示竇性心動過速與術(shù)前心電圖無明顯變化，D-二聚體為520μg/ml查心肌酶正常。行肺部增強CT掃描考慮肺栓塞。予以低分子肝素鈣抗凝及改善微循環(huán)等對癥治療3d，癥狀好轉(zhuǎn)。

病例3：女，22歲，G1P0G40-3周剖宮產(chǎn)一男活嬰。剖宮術(shù)后第2天，在床上休息時無明顯誘因突發(fā)心慌、氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺，BP為100/70mmHg，HR 140次/min，R 28次/min，心電圖示竇性心動過速， D-二聚體為703μg/ml，考慮肺栓塞，予以低分子肝素鈣抗凝及改善微循環(huán)等對癥治療4d，癥狀好轉(zhuǎn)。

2 護(hù) 理

2.1急救護(hù)理

一旦發(fā)現(xiàn)病情，應(yīng)立即予以高流量氧氣吸入(4～6L/min)，開放2條靜脈通道，采取抗心衰，抗休克與水電解質(zhì)平衡治療，若有肺水腫可加壓給氧，并在瓶中加入20%～30%酒精濕化以降低肺泡表面張力，改善肺通氣功能。盡量采用上肢靜脈輸液，由于所輸液體中的葡萄糖和某些藥物可刺激靜脈壁誘發(fā)血栓形成，下肢靜脈一旦損傷、發(fā)炎更容易促使血栓形成，故產(chǎn)后輸液都選擇上肢。

2.2密切觀察生命體征變化

應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、心率、心律、面色、意識狀況、血氧飽和度的變化。每15～30min監(jiān)測一次，為醫(yī)護(hù)人員提供診斷信息并指導(dǎo)治療。保持呼吸道通暢，必要時給予吸痰護(hù)理，妥善固定各類插管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.3溶栓前準(zhǔn)備

詳細(xì)了解患者的病史，檢查出凝血時間及肝腎功能，采用淺靜脈留置管連接三通管，以防止反復(fù)抽血增加其痛苦和加重局部出血，準(zhǔn)備好吸引器、除顫器、氣管插管等溶栓及搶救藥品和物品。

2.4抗凝治療的護(hù)理

抗凝治療的副作用是出血，如皮下淤血、鼻出血、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血等。應(yīng)仔細(xì)觀察患者口腔粘膜、齒齦有無出血、有無咯血、有無黑便、血尿、注射部位有無血腫等現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)有出血傾向應(yīng)及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。并注意陰道出血，剖宮產(chǎn)子宮出血較多，應(yīng)不時檢查陰道出血量，如超過月經(jīng)量，要通知醫(yī)生。盡量減少注射類侵入性操作，熟練掌握低分子肝素皮下注射的正確方法。定時檢測凝血功能。護(hù)理人員還需了解藥物之間發(fā)生的交叉反應(yīng)，指導(dǎo)患者觀察出血跡象。

2.5觀察有無下肢深靜脈血栓形成的征象

單側(cè)下肢腫脹最為常見，需比較和測量雙下肢的周徑，并注意觀察局部皮膚顏色的改變。

2.6心理護(hù)理

年輕產(chǎn)婦常有焦慮、恐懼感，應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，穩(wěn)定情緒，提升激勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，在不影響治療與搶救的情況下給予家屬陪伴減少恐懼感。盡量減少一切不必要的刺激，保持心情舒暢，有利于疾病的康復(fù)。

2.7緩解期中藥活血化淤治療與護(hù)理

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，大多有淤血停留于體內(nèi)，若淤血停留于血脈中則易致“肺栓塞”，故剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦宜常規(guī)服用“活血化淤、行氣通絡(luò)”之中藥，可選“新生化顆?！?西安兆興制藥有限公司生產(chǎn))或服用生化物(當(dāng)歸24g、川芎9g、桃仁9g、炮干姜2g、炙甘草2g)桃紅四物湯之類，以助瘀血消散，血脈暢通，也有利于傷口恢復(fù)。因血脈通暢則傷口有豐富的血液滋養(yǎng)，手術(shù)后恢復(fù)起來快。若發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹，腫脹處顏色改變或溫度有差異如變冷則應(yīng)加重活血化瘀力量，加用溫陽通脈之品，如肉桂8～10g、制附片8～10g、干姜8～10g等。中藥湯劑以溫服為宜，即使夏天也不宜冷服。每劑中藥煎兩次，分服，一天內(nèi)三次服完。

2.8一般護(hù)理

2.8.1 有效制動 急性肺栓塞溶栓后，靜脈血栓松動，極易脫落，需絕對臥床休息，宜采取半臥位，臥床期間所有外出檢查均需平車推送。同時配合多翻身，促使惡露排出，以防發(fā)生惡露淤積子宮腔內(nèi)而引起感染，影響子宮復(fù)舊功能。鼓勵患者多做下肢主動運動或被動運動，每兩小時協(xié)助翻身一次。如有下肢深靜脈血栓形成的患者注意抬高患肢，以利靜脈回流[3]，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落造成再次PE。

2.8.2 加強生活護(hù)理 注意保暖，給予清淡、易消化、低膽固醇及富含維生素食物。準(zhǔn)確記錄出入量，必要時做尿比重檢查；保持大便通暢，避免用力排便；囑患者勿用力咳嗽，防止再次發(fā)生肺栓塞。

2.8.3 注意環(huán)境管理 患者房間應(yīng)該舒適、安靜、空氣新鮮。保持床單整潔，患者臥床時間較長，應(yīng)協(xié)助患患者每2～3h翻身一次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.8.4 留置導(dǎo)尿管理 預(yù)防尿路感染，每天用安兒碘棉球消毒會陰兩次，保持尿管通暢。

孕產(chǎn)婦的血液流動處于高凝狀態(tài)，產(chǎn)后活動少、血流緩慢、血液淤滯，分娩過程中手術(shù)致血管壁損傷，容易在血管壁上形成血栓。如果產(chǎn)婦臥床后突然下床活動，容易導(dǎo)致靜脈血栓脫落，隨血液循環(huán)導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命。因此預(yù)防PE的發(fā)生與治療PE同樣重要。護(hù)理上要對其保持高度的警惕性，要求醫(yī)護(hù)人員對易患人群做好預(yù)防工作，正確、及時、有效的護(hù)理措施可減少其發(fā)生，同時也為進(jìn)一步治療爭取了寶貴時機。對可能發(fā)生的高危人群進(jìn)行相關(guān)知識宣教。術(shù)前對需行手術(shù)的孕婦進(jìn)行認(rèn)真評估，剖宮產(chǎn)術(shù)后要制定詳細(xì)的護(hù)理計劃，時刻嚴(yán)密觀察，做到及時診斷，合理搶救與精心護(hù)理。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：79-87.

[2] 胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級教程[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：559-605.

[3] 王愛平，周金娜，張杰.肺栓塞患者的護(hù)理體會[M].河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，20(3)：34-35.

[編輯] 一 凡

R473.71

A

1673-1409(2012)04-R053-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.04.027

2012-01-12

劉小平(1961-)，女，湖北監(jiān)利人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。