錢玉鑫，蘆立軒，侯 強(qiáng)，江 華

近30年來發(fā)生的阿富汗戰(zhàn)爭、海灣戰(zhàn)爭、波黑戰(zhàn)爭以及伊拉克戰(zhàn)爭，敵對雙方均使用了各種類型的高速高能爆炸性武器，造成巨大的人員傷亡。同期，爆炸造成的平民傷亡也呈現(xiàn)上升趨勢。與一般的火器傷(如槍彈傷)相比，爆炸性武器傷在致傷物理因素、致傷機(jī)制、致傷特點(diǎn)和救治原則上均有所不同。

1 現(xiàn)代軟組織爆炸傷的特點(diǎn)

爆炸是一種能量瞬間釋放的現(xiàn)象，爆炸效應(yīng)分為以下4個(gè)類型:1型爆炸傷，損傷來自于沖擊波形成的超壓和負(fù)壓作用，作用靶器官為耳、肺、腸管等空腔臟器;2型爆炸傷，損傷來自于投射物產(chǎn)生的穿透性損傷;3型爆炸傷，爆炸產(chǎn)生的建筑物坍塌和交通工具破片，造成擠壓傷、鈍挫傷、骨折、創(chuàng)傷性截肢、開放性或者閉合性顱腦損傷;4型爆炸傷，包括燒傷、窒息以及有毒氣體損傷［1－2］。爆炸性武器在爆炸瞬間產(chǎn)生大量高壓氣體、熱、沖擊波以及飛散的破片，形成多種致傷因素如破片傷、沖擊傷、燒傷等［3］，共同對人體產(chǎn)生損害，造成爆炸傷如下臨床特點(diǎn):(1)多部位、多器官、多種組織的損傷。爆炸性武器種類繁多，致傷方式多樣、部位及程度各不相同。Peleg等［4］對以色列國家創(chuàng)傷登記處(ITR)2000年10月1日～2002年9月30日間1 155例恐怖活動(dòng)相關(guān)傷員進(jìn)行分析，比較了槍彈傷與爆炸傷的不同，總結(jié)得出:爆炸傷患者損傷部位多，62%合并多部位損傷，槍彈傷為47%;并且爆炸傷患者病情嚴(yán)重，17．3%的爆炸傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ISS)＞25分，而槍彈傷患者則為14．9%。(2)軟組織缺損嚴(yán)重。壓力波在不同密度介質(zhì)中傳播，產(chǎn)生散裂、爆聚、加速減速和壓力差等多種效應(yīng)，造成組織的撕裂傷、爆震傷，軟組織毀損嚴(yán)重，深面組織裸露。近年來，自殺式炸彈襲擊給爆炸傷特點(diǎn)帶來了新變化，爆炸物內(nèi)加入多種異物，導(dǎo)致?lián)p傷部位增多，軟組織損傷程度加重，異物存留多［5］。美軍對伊戰(zhàn)傷員致傷原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，路邊自制簡易爆炸裝置(IEDs)位列首位［6］。IEDs爆炸常穿過無防護(hù)的腋下區(qū)域造成胸部以及肢體損傷。IEDs造成四肢壓榨性損傷，表現(xiàn)為四肢的軟組織、骨、血管嚴(yán)重?fù)p傷，潛在致死率高。據(jù)Geiger［7］報(bào)道，下肢較上肢更容易受損，下肢受傷占61．76%，上肢占29．4%;下肢損傷范圍廣，肌肉與神經(jīng)血管的缺損程度不一致，前者損傷明顯多于后者。(3)感染復(fù)雜，處理難度大。爆炸傷軟組織缺損嚴(yán)重，傷道周圍及深面存有泥沙、碎屑、毛發(fā)等異物，加重創(chuàng)面污染，感染率高，病情發(fā)展迅速。多種組織嚴(yán)重受損后免疫反應(yīng)受到抑制，容易出現(xiàn)感染及其他并發(fā)癥［8］?，F(xiàn)代戰(zhàn)傷中，感染細(xì)菌譜發(fā)生了明顯變化，伊戰(zhàn)傷員中多重抗藥的鮑曼不動(dòng)桿菌感染呈現(xiàn)上升趨勢，分析原因可能與藥物使用以及士兵機(jī)體寄居菌群有關(guān)。Kumar等［9］統(tǒng)計(jì)，50%的爆炸傷創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性，其中57%合并鮑曼乙酸鈣不動(dòng)桿菌感染。(4)肢體毀損率高，功能影響重，修復(fù)困難。爆炸傷毀損嚴(yán)重，軟組織和骨質(zhì)廣泛缺損，深面以及傷區(qū)周圍血管神經(jīng)受損，關(guān)節(jié)、骨質(zhì)、肌腱外露，嚴(yán)重影響功能，手術(shù)修復(fù)難度大，部分傷員最終截肢。部分傷員保肢失敗的原因主要是存在其他器官損傷，并有危及生命的嚴(yán)重失血和敗血癥［6］。(5)后送不及時(shí)，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。戰(zhàn)爭條件下傷員數(shù)量大，傷情復(fù)雜，醫(yī)療救治受限于醫(yī)療環(huán)境、儀器、人力資源等多種因素。Coupland和Samnegaard［10］統(tǒng)計(jì)了國際紅十字醫(yī)院收治的18 877位平民戰(zhàn)傷傷員，傷后6h內(nèi)送達(dá)醫(yī)院的僅有2 012位傷員。轉(zhuǎn)運(yùn)后送的延遲導(dǎo)致傷員錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。傷員創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌大量繁殖，感染率增高;部分可逆損傷的組織發(fā)生缺血壞死或者炎癥進(jìn)展，導(dǎo)致?lián)p傷加重最終發(fā)生組織壞死;部分傷員未能得到及時(shí)的急救復(fù)蘇治療，最終死亡。

2 現(xiàn)代軟組織爆炸傷的早期修復(fù)進(jìn)展

爆炸傷的綜合處理方案不只是早期預(yù)防，根據(jù)傷情特點(diǎn)針對性的治療處理同樣重要。隨著身體防護(hù)以及戰(zhàn)場后送途中初級救治水平的提高，更多士兵能在初期的致命性損傷中生存下來，而遺留嚴(yán)重的肢體損傷待修復(fù)。肢體高能爆炸損傷，常表現(xiàn)為嚴(yán)重而廣泛的組織缺損、缺血，并發(fā)癥發(fā)生及死亡率高，此類軟組織缺損對整形外科醫(yī)生提出了新要求［5，11］。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，爆炸傷損傷廣泛，一次清創(chuàng)難以徹底，創(chuàng)面易感染，早期吻合血管失敗率高，應(yīng)在創(chuàng)面潔凈、肉芽良好后再行手術(shù)修復(fù)。Leininger等［12］認(rèn)為高能投射物可以產(chǎn)生空洞化和沖擊效應(yīng)，造成與燒傷中"瘀滯區(qū)"相類似的組織缺血區(qū)域，在初次清創(chuàng)時(shí)無明顯異常，但傷后早期24～72h會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展性的栓塞和組織失活，所以初次清創(chuàng)時(shí)即行創(chuàng)面封閉是危險(xiǎn)的。

現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為，由于高效抗生素的運(yùn)用，在清創(chuàng)徹底、創(chuàng)面改善的前提下，可以提前修復(fù)創(chuàng)面。有文獻(xiàn)報(bào)道［13］，普通創(chuàng)面的早期修復(fù)有利于患者后期的恢復(fù)。爆炸傷創(chuàng)面損傷廣泛，損傷組織和壞死組織交替存在，單純依賴清創(chuàng)無法防止繼發(fā)感染。創(chuàng)面失去皮膚的屏障作用，導(dǎo)致水和蛋白質(zhì)丟失，細(xì)菌感染率升高，引起代謝亢進(jìn)及膿毒血癥;創(chuàng)周組織受傷后血運(yùn)和抗感染能力較差，因此重建創(chuàng)面的生理屏障非常重要。早期關(guān)閉創(chuàng)面可以挽救更多可逆損傷的組織，利用“生物性清除作用”去除壞死組織和細(xì)菌，減少病原微生物增殖的培養(yǎng)基，防治感染，促進(jìn)愈合。近年來，越來越多的戰(zhàn)傷專家強(qiáng)調(diào)早期修復(fù)的重要性，并對軟組織爆炸傷修復(fù)進(jìn)行了研究。

通過比較伊拉克戰(zhàn)爭與越南戰(zhàn)爭的傷情特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)，作戰(zhàn)人員的胸、腹及頭頸部因保護(hù)裝具得到了很好的保護(hù)，肢體傷則相對較重，且容易受傷［7，11］。與口腔頜面部相比，四肢和軀干的血運(yùn)較差，抗感染能力和修復(fù)能力較弱，國內(nèi)外學(xué)者對此進(jìn)行了相關(guān)研究。Lerner等［14］對18例嚴(yán)重肢體戰(zhàn)傷患者行保肢手術(shù)，5～7d后行組織瓣修復(fù)，術(shù)后患者功能恢復(fù)好。皮瓣、肌皮瓣等具有血供良好，抗感染能力強(qiáng)，適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。爆炸傷組織損傷廣泛，一般無法行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，需選擇吻合血管的游離移植或者遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移。游離移植住院時(shí)間長，存在感染、栓塞及皮瓣壞死、供區(qū)繼發(fā)畸形等風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難度大、對醫(yī)療人員要求高，故游離移植不適合于戰(zhàn)場環(huán)境下大批量傷員的創(chuàng)傷修復(fù)。遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)簡單，但術(shù)后需長時(shí)間的肢體固定，容易造成關(guān)節(jié)的黏連和僵化，戰(zhàn)傷患者常合并骨折，早期活動(dòng)非常重要，所以遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移較少選擇。皮片移植修復(fù)手術(shù)操作簡單，供區(qū)畸形輕，對于患者活動(dòng)的影響不明顯。網(wǎng)狀皮片富有彈性，可便于術(shù)后的腫脹;滲透性好，便于組織液引出;并且早期封閉創(chuàng)面，可以減少感染發(fā)生。關(guān)于軟組織爆炸傷后植皮修復(fù)，部分野戰(zhàn)外科專家認(rèn)為早期植皮成活率低，主張延期植皮。但Bibi等［15］報(bào)道，2例槍彈傷患者傷后即行清創(chuàng)、異物取出術(shù)，第2天出現(xiàn)筋膜間隙綜合征，減張后進(jìn)行網(wǎng)狀皮片移植，取得良好效果。

創(chuàng)面準(zhǔn)備方法的改進(jìn)為軟組織爆炸傷植皮修復(fù)提供了條件，近年來負(fù)壓輔助閉合技術(shù)(VAC)已逐漸應(yīng)用于戰(zhàn)傷創(chuàng)面的救治［7，9，11－12，16］，取得良好效果，拓寬了植皮修復(fù)的適應(yīng)證。戰(zhàn)傷創(chuàng)面損傷嚴(yán)重，常伴有嚴(yán)重污染，傷員后送距離遠(yuǎn)、時(shí)間長，VAC的特點(diǎn)決定其適合于此類創(chuàng)面的治療，可使創(chuàng)面與周圍戰(zhàn)場、病室環(huán)境相隔離，有效保持創(chuàng)面清潔并減少創(chuàng)面感染，同時(shí)可進(jìn)行創(chuàng)面的沖洗治療。對于爆炸導(dǎo)致的合并肌腱、骨質(zhì)外露的巨大軟組織缺損患者，Helgeson等［17］聯(lián)合應(yīng)用VAC和Integra人工皮進(jìn)行創(chuàng)面準(zhǔn)備，待創(chuàng)面情況改善后行皮片移植修復(fù)，術(shù)后效果良好，避免了操作復(fù)雜的皮瓣移植，減少了供區(qū)畸形、皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)。Sharony等［11］對第2次以色列黎巴嫩戰(zhàn)爭傷員救治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)了VAC及Ilizarov外固定系統(tǒng)的應(yīng)用，認(rèn)為VAC幾乎在創(chuàng)面治療的各個(gè)階段均可使用，可以關(guān)閉多發(fā)的皮下竇道，強(qiáng)化組織瓣與創(chuàng)面周邊和基底更好貼附，進(jìn)行創(chuàng)面的準(zhǔn)備或者覆蓋皮片供區(qū)創(chuàng)面。

軟組織爆炸傷是戰(zhàn)場中軍事人員傷亡的最常見致傷因素。因?yàn)榭植勒◤椀耐{，這些傷害在平民中出現(xiàn)的概率也越來越高。高速高能軟組織爆炸傷修復(fù)的關(guān)鍵在于早期、及時(shí)、徹底的清創(chuàng)，切除壞死組織，充分引流，注意包扎固定，合理使用抗生素，擇期修復(fù)骨質(zhì)及軟組織缺損，延遲傷口覆蓋或關(guān)閉，術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)練習(xí)以及病患教育［18］。爆炸傷致傷因素多樣，傷情各異，必須對其進(jìn)行深入的研究，全面認(rèn)識軟組織爆炸傷的損傷機(jī)制及傷情特點(diǎn)，這是對爆炸傷后軟組織缺損進(jìn)行有效救治的前提。在此基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師積極運(yùn)用外科手術(shù)，結(jié)合新的方法和技術(shù)，重建受損組織及器官，改善畸形并恢復(fù)功能。

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