鄭勝平，王 昊

復(fù)雜的Pilon骨折因開放創(chuàng)面外露，踝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重且皮膚張力大，治療困難。應(yīng)用外固定架結(jié)合負(fù)壓封閉引流(VSD)治療復(fù)雜Pilon骨折獲得了特殊的療效，我科2009年1月～2010年7月應(yīng)用此法治療Pilon骨折26例，術(shù)后骨折全部愈合，創(chuàng)面修復(fù)完好，功能恢復(fù)滿意。

臨床資料

1 一般資料 男性18例，女性8例;年齡16～54歲，平均39歲。致傷原因:墜落傷9例，道路交通傷17例。按Rüedi和Allg?wer分型［1］，Ⅱ型 8例，Ⅲ型 18 例。開放性骨折 7例，閉合性骨折19例;合并腰椎骨折2例，骨盆骨折2例，股骨骨折2例，足踝損傷3例，顱腦損傷8例，其它合并傷3例。7例開放性骨折均在6～8h內(nèi)手術(shù)清創(chuàng)，應(yīng)用外固定。

2 治療方法 脛骨骨折:采用前內(nèi)側(cè)切口，起于脛骨嵴內(nèi)側(cè)，達(dá)踝穴水平時(shí)，斜向內(nèi)踝，直接切達(dá)骨膜。在C型臂X線透視下先將單邊外固定架固定于脛骨前內(nèi)側(cè)，及跟骨處(入點(diǎn)為內(nèi)踝尖部與足跟后下緣聯(lián)線中點(diǎn))，若跟骨骨折則可在距骨上固定，盡可能不要固定于距骨頸部，避免距骨發(fā)生壞死;將脛骨下段骨折在骨膜外解剖復(fù)位，用外固定架固定穩(wěn)定，再行關(guān)節(jié)面的復(fù)位，用螺釘或克氏針固定;在足部第1跖骨基底處擰入1枚螺釘，同時(shí)用連桿將踝關(guān)節(jié)固定于90°后，并固定踝部骨折塊。術(shù)后均不用石膏外固定。

開放性骨折:徹底清除壞死或污染組織及異物，VSD裝置覆蓋創(chuàng)面7～8d后，待創(chuàng)面感染控制、新鮮肉芽組織增生后Ⅱ期植皮或行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)損傷創(chuàng)面。閉合性骨折:行切開復(fù)位骨折內(nèi)外固定，VSD材料覆蓋傷口缺損創(chuàng)面7～8d，Ⅱ期植皮或行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)損傷創(chuàng)面。將VSD材料按照創(chuàng)面大小或略小于創(chuàng)面修剪后，貼敷于創(chuàng)面，從傷口或距創(chuàng)面約2～3mm正常皮膚處戳孔將VSD材料上的引流管引出。創(chuàng)緣周圍與VSD材料邊緣間斷縫合?？p合VSD材料后，擦干周圍皮膚，將生物透性薄膜黏貼密閉整個(gè)創(chuàng)面，封閉引流管時(shí)保證不漏氣以便創(chuàng)面形成真空。

3 結(jié)果 26例隨訪6～18個(gè)月(平均10個(gè)月)。外固定架應(yīng)用3～8個(gè)月，平均4．5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間平均為4個(gè)月。1例因過早負(fù)重致外固定螺釘斷裂重新更換后骨折愈合。骨折復(fù)位術(shù)后X線片示解剖復(fù)位19例，復(fù)位良好7例，主要為后踝復(fù)位欠佳。閉合性骨折均無皮膚壞死;7例開放性損傷有2例外傷邊緣處少許壞死，經(jīng)積極更換創(chuàng)面敷料，瘢痕愈合。1例因外傷致皮膚嚴(yán)重挫裂傷太重，局部皮膚壞死，行旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷，傷口Ⅰ期愈合。開放性骨折因創(chuàng)面軟組織損傷大，污染嚴(yán)重行VSD治療后Ⅱ期植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。5例閉合性骨折因皮膚張力過大，減張暴露手術(shù)切口，VSD治療后Ⅱ期行轉(zhuǎn)移皮瓣及植皮修復(fù)，均獲得良好的修復(fù)。

討 論

Pilon骨折，尤其是高能量的Pilon骨折，并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)55%［2］。術(shù)后早期的并發(fā)癥包括傷口裂開、皮膚壞死、表淺或深部感染等。這些并發(fā)癥主要由局部張力太高、切口選擇不當(dāng)及引流不充分引起。

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后早期軟組織腫脹，抵抗力差，此時(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定易發(fā)生感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。軟組織損傷的修復(fù)是血運(yùn)重建、骨折愈合和防止骨髓炎、骨不連的基本條件和保證。軟組織缺損大、組織挫傷嚴(yán)重，壞死組織難以自行修復(fù)，清創(chuàng)難以徹底清除污染和壞死組織，Ⅰ期軟組織修復(fù)十分困難。術(shù)后感染和骨筋膜間室綜合征發(fā)生率很高，以往在清創(chuàng)后敞開傷口充分引流，沖洗換藥等方法處理，這樣組織暴露時(shí)間長，創(chuàng)面、創(chuàng)腔引流不暢，易并發(fā)創(chuàng)面感染和骨髓炎，軟組織損傷修復(fù)周期長，骨折斷端血運(yùn)差，增加骨不連和骨延遲愈合等并發(fā)癥，同時(shí)增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

VSD治療能夠有效促進(jìn)感染創(chuàng)面細(xì)菌清除及創(chuàng)面愈合，和以下因素有關(guān)［3］:(1)VSD通過機(jī)械性引流作用，可以減輕創(chuàng)面壞死組織及分泌物與代謝產(chǎn)物對組織細(xì)胞的損傷作用，又使創(chuàng)面保持清潔，形成不利于細(xì)菌生長的創(chuàng)面環(huán)境;(2)負(fù)壓治療后創(chuàng)面血液循環(huán)得以明顯改善，有利于巨噬細(xì)胞及中性白細(xì)胞發(fā)揮其殺菌與吞噬功能。許多研究證實(shí)，局部組織缺血、缺氧與創(chuàng)面感染互為因果，感染可以引起組織缺血、缺氧，進(jìn)而抑制免疫細(xì)胞的吞噬與殺滅細(xì)菌功能［4］，加之細(xì)菌產(chǎn)生的毒素對免疫細(xì)胞的損傷，使免疫細(xì)胞功能進(jìn)一步抑制，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖加快，感染加重。因此，VSD后創(chuàng)面局部環(huán)境及血液循環(huán)的改善，使免疫細(xì)胞功能得到充分發(fā)揮，必然有利于清除創(chuàng)面細(xì)菌，加速創(chuàng)面愈合。

［1］ Ruedi TP，Allgower M．The operative treatment of intra-articular fracture of the lower end of the tibia［J］．ClinOrthop，1979，(138):105-110．

［2］ Teeny SM，Wiss DA．Openreductionand internal fixation of tibial plafond fractures．Variables contributing to poor results and complications［J］．ClinOrthop Relat Res，1993，(292):108-117．

［3］ Banwell PE，Teot L．Topical negative pressure(TNP):the evolution of a novel wound therapy［J］．J Wound Care，2003，12(1):22-28．