高廣毅，顧 勤

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 脾胃病科，江蘇 南京 210029)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),是一種和胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷，其病理性改變和酒精性肝病存在一定的相似，但是NAFLD患者無過量飲酒史，NAFLD分為非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及相關肝硬化、肝癌[1]。因為人們的不健康飲食、生活方式，以及越來越多、越來越年輕化的肥胖癥和代謝綜合征患者的出現，NAFLD已經嚴重影響了我國居民的身體健康，上海、廣州等地區(qū)成人發(fā)病率在15%左右[2]。積極防治脂肪肝可以對阻止慢性肝病進展和改善預后起到十分重要的作用,中藥在治療脂肪肝尤其是非酒精性脂肪肝方面具有一定的優(yōu)勢，現報道如下。

1 病因病機

在中醫(yī)文獻中并無非酒精性脂肪肝的病名,但據其臨床癥狀，可劃屬“積證”“脅痛”范疇，根據發(fā)病特點和病理性質可屬“痰濁”“瘀證”等范疇[3]。潘豐滿等[4]認為飲食不節(jié)、情志不調、勞逸過度及他病失治轉變是引起脂肪肝的主要原因。肝脾腎三臟氣機失調導致脾虛而濕盛內停、肝郁氣滯成瘀、腎氣虛弱而清濁不分；而肝陰不足、他臟病變失治也是其主要的病機。吳茂林[5]認為，脂肪肝形成的病理基礎是肝脾不調，而痰濕、瘀血相互膠著，則是脂肪肝的重要病理產物。郭子光[6]認為腎氣虧虛，清濁不分，精血不生，使痰濕、瘀血蓄積于肝，形成脂肪肝。綜上所述，雖然眾醫(yī)家在病因病機的認識上各有側重，但都認可其病位在肝脾腎，因為濕阻、熱蘊、痰凝、氣滯、血瘀、食積等，致肝失條達，氣血不暢所致。由此可見本病在臨床上多因肝失疏泄，脾失健運，濕熱內蘊，痰瘀互阻肝臟脈絡而形成。

2 治療方法

2.1 辨證分型論治 韓加強等[7]將本病分為3型：肝郁脾虛型，治法疏肝健脾理氣，方藥柴胡疏肝散合四君子湯加減；痰濕內積型，治以化痰燥濕，以導痰湯合澤瀉湯為基本方；痰瘀交阻型，治法化痰祛瘀，方藥導痰湯合活絡效靈丹、失笑散加減。李軍[8]強調治療本病宜滌痰活血化瘀，紫丹參、姜半夏、六神曲、山楂、水蛭、草決明為基礎方，辨證分4型:肝氣郁結、痰瘀互阻型，以疏肝理氣、祛痰化瘀為法，滌痰化瘀方合柴胡疏肝散；肝郁脾虛、痰瘀阻滯型，養(yǎng)肝健脾、活血化瘀，滌痰化瘀方與逍遙散化裁，氣虛甚者可選用靈芝、黨參、山藥；肝熱內盛、痰瘀互阻型，以滌痰化瘀方佐以清肝，可酌情選用梔子、菊花、膽南星等；肝腎陰虛、痰濕內停型，滌痰化瘀方合一貫煎加減。韓樹穎[9]辨證分5型：1)肝氣郁滯型，治以疏肝通絡、理氣化瘀法，方選柴胡疏肝散、香砂六君湯合失笑散加減。2)濕熱內盛型，治以疏肝清熱、健脾利濕，方選柴平湯、二陳湯合五苓散加減。3)氣滯血瘀型，治以養(yǎng)血活血、柔肝通絡，方選血府逐瘀湯合失笑散、一貫煎、養(yǎng)肝湯加減治療。4)肝陰不足型，治以補益肝腎，佐以活血化瘀通絡，方選六味地黃丸合一貫煎加減。5)脾腎兩虛、濁瘀互阻于肝型，治以溫補脾腎，柔肝疏肝化瘀，方選實脾飲、真武湯、濟生腎氣丸加減。楊晉原[10]將本病分5型。肝郁脾虛型,予疏肝健脾，柴胡疏肝散加味；濕熱痰濁型，予清熱利濕解毒，甘露消毒丹加味；痰濕內阻型，予清膽化濕和胃，治以溫膽湯合二陳湯化裁；氣滯血瘀型，以理氣活血化瘀為主、佐以通絡，血府逐瘀湯加減；肝腎陰虛型，治則以補益肝腎、柔肝通絡，予補肝散合一貫煎為基本方。

2.2 專病專方治療 韋全華等[11]用自擬消瘀降脂湯(生大黃、鱉甲、丹參、僵蠶、炙大黃、山楂、柴胡、當歸、白芍、何首烏、澤瀉、延胡索),對兼脾虛者，方中去生大黃加淮山藥，氣虛可加生黃芪、靈芝等藥，而以血瘀為主者可加紅花、三棱，轉氨酶升高者酌加垂盆草、野菊花、田基黃等藥。臨床以本方共治療205例,總有效率72.4%。楊智海等[12]用神農肝脂寧丸(何首烏、虎杖、絞股藍、決明子、丹參、荷葉)治療56例,經3個療程后復查肝功能、血脂血清指標及肝臟形態(tài)學指標，治療組與對照組比較(P<0.01)。方杰等[13]治療該病，用參苓白術散作為基本方加減，臨床治療36例，對照組20例，給予患者多烯磷脂酰膽堿(易善復)膠囊按量口服,經2個月療程結束后發(fā)現：治療組治愈20例，好轉13例，無效3例，總有效率92%；而對照組中治愈7例，好轉8例，無效5例,總有效率75%。祝峻峰等[14]以自擬消脂湯(桑寄生、貝母、炒枳殼、白芥子、澤瀉、郁金、炒赤芍、草決明、丹參、何首烏、巴戟天)治療本病68例,脾虛加蒼術、白術，濕熱加梔子，肝功能異?？杉哟古璨荨⑻锘S,總有效率97%。楊晉原[15]用自擬活血消脂益肝湯加減(醋柴胡、全當歸、丹參、生山楂、何首烏、炒赤芍、郁金、澤瀉、雞內金)治療本病，隨證加減，共49例,總有效率93.9%。趙曉琴等[16]用排毒降脂膠囊(白術、大黃、澤瀉、丹參、山楂、生何首烏)治療NAFLD 69例,并設對照組43例用東寶肝泰治療，1個療程為3個月。療程結束后對比發(fā)現，治療組的總有效率為88.4%，并證明該藥可幫助降低血脂、改善肝功能。馮蓉[17]擬活血降脂調肝湯治療39例，對照組設為21例，以脂必妥片口服治療，療程結束后結果顯示:治療組顯效9例，有效28例，無效2例，總有效率94.19%；對照組顯效2例，有效13例，無效6例，總有效率71.14%，治療組療效高于對照組。

3 實驗研究

3.1 單味藥研究 經過現代藥理研究證實[18]，有很多單味中藥有較好的防治脂肪肝的作用，如柴胡、丹參、山楂、片姜黃、澤瀉、黃芩、絞股藍、葛花、虎杖、何首烏、大蒜、枸杞子等。譚德安等[19]通過建立NAFLD大鼠模型，研究了姜黃素對大鼠NAFLD產生的作用，結果發(fā)現姜黃素可能通過抑制JNK酶的活性，進而治療大鼠NAFLD。王俊萍等[20]研究發(fā)現，丹參可以使肝臟線粒體內的還原型谷胱甘肽水平提高，同時可減少血清谷丙轉氨酶，保護肝細胞。何首烏富含卵磷脂，可促進肝糖原生成，加強對肝臟的保護。宋士軍等[21]發(fā)現何首烏可明顯降低高脂大鼠血清三酰甘油(TG)和總膽固醇(TC)水平。林秋實等[22]通過實驗發(fā)現山楂及其所含物質山楂黃酮可以降低肝臟和血清中的丙二醛(MDA)含量，增強紅細胞、肝臟超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)的活性，通過提高抗氧化能力，抑制脂質過氧化物,預防脂質代謝紊亂。江慶瀾等[23]通過運用RTqPCR方法,研究了虎杖提取液對NAFLD大鼠腫瘤壞死因子α基因表達的干預效果。通過實驗表明虎杖在調節(jié)糖脂代謝和抑制肝細胞脂肪變性有效，虎杖提取液可降低實驗NAFLD大鼠脂肪組織的TNFα mRNA水平,也可以降低大鼠肝組織三酰甘油、總膽固醇和葡萄糖的含量。

3.2 復方藥研究 李紅山等[24]通過實驗觀察祛瘀化濕方對脂聯素—游離脂肪酸代謝路徑的影響。實驗經制備大鼠脂肪肝模型，隨機分組并給予不同劑量祛濕化瘀方灌胃用藥2周后，觀察實驗前后及實驗各組的生化指標改變情況，結果顯示:祛濕化瘀方可通過提高血清脂聯素水平，改善低脂聯素血癥，影響ADP-FFA代謝路徑治療大鼠脂肪肝。楊欽河等[25]通過實驗研究了降脂寧肝膠囊對大鼠脂肪肝的治療作用。實驗將普通級SD大鼠隨機分為降脂寧肝膠囊高、中、低劑量組、東寶肝泰組、自然恢復組、模型組和正常組等7組，灌胃給藥4周后，通過對比相關數據，得出結論:降脂寧肝膠囊可防治大鼠脂肪肝，其機制可能與降低血脂及抗脂質過氧化有關。馬贊頌等[26]通過將SD大鼠NAFLD模型隨機分組為辛伐他汀組、東寶肝泰組、中藥低劑量組、中藥中劑量組、中藥高劑量組和模型對照組。研究降脂顆粒對NAFLD大鼠模型肝臟脂質的影響，結果發(fā)現降脂顆粒能明顯降低NAFLD大鼠模型肝脂(TG、TC)，并具有保肝護肝的作用。陳高峰等[27]通過實驗觀察丹澤降脂方對模型大鼠NAFLD的干預作用。模型組和防治組大鼠給予高膽固醇、高脂肪飲食飼養(yǎng)8周造NAFLD模型，防治組在飼喂高膽固醇、高脂肪飲食同時給予丹澤降脂方治療。療程8周結束后，處死大鼠，檢測標本ALT、AST、TBil、ALP、GGT，肝組織TG和血清TC含量，對肝臟組織進行HE染色、油紅O染色，通過染色幫助觀察病理改變。結果發(fā)現:丹澤降脂方可以降低模型大鼠的肝內脂肪沉積，改善肝細胞脂肪性病變，并可減輕模型大鼠的體質量和肝濕重。結論：丹澤降脂方能夠有效防治NAFLD。郭留芹等[28]研究柴胡、丹參復方治療大鼠NAFLD，結論：柴胡、丹參復方可降低非酒精性脂肪肝大鼠肝臟內三酰甘油儲存、減輕脂質過氧化反應、抑制炎癥介質的釋放，從而改善肝細胞脂肪變性及炎癥程度。

4 結語

目前，中醫(yī)藥在防治脂肪肝方面的療效已經在很多臨床治療中得到體現，但是在臨床和實驗研究方面仍然有很多問題需要解決：1)缺乏對病因病機及證候的深入系統研究。2)缺乏嚴謹的診斷標準及臨床療效評定標準，不利于推廣應用。3)治療方劑復雜混亂不利于推廣使用，尚需進一步完善和規(guī)范化。4)當今許多研究尚停留在藥物對肝臟的一些基本生化指標上，對于具體的機制和藥理環(huán)節(jié)還處于相對初步的階段，若是能將更多的實驗進行到分子生物學的水平，對于中藥在脂肪肝治療上會有更進一步的說明作用。5)許多藥物實驗選擇以動物實驗為主，將中藥給予大鼠等動物，大鼠等動物的肝臟功能與人類的是否完全等同，還需進一步實驗證實，而目前越來越多的中藥被發(fā)現有損傷肝功能的作用，在臨床和進行藥理實驗時也應加強觀察中藥的副作用和安全性。6)本病文獻報道病例樣本小、遠期療效觀察少，尤其缺乏大樣本長期追蹤觀察，故應在嚴格隨機雙盲對照下進行前瞻性臨床研究，使其具有可重復性。如果能通過建立符合中醫(yī)證型的NAFLD的動物模型，進行中藥專方專藥治療的同時，嘗試將實驗進行到分子生物學的水平，結合肝臟功能的生化指標和一些影響檢查，闡明NAFLD的解剖和病理特點、論證中醫(yī)中藥的療效機制,將能在中醫(yī)藥防治NAFLD方面有一些新的突破和進展。

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