陳新文 納貝

53例Pilon骨折的治療體會

陳新文 納貝

目的 探討Pilon骨折的手術(shù)療效。方法 回顧分析1999年7月～2006年12月收治的53例Pilon骨折患者手術(shù)治療資料。結(jié)果 53例患者隨訪14～60個(gè)月，愈合時(shí)間為10～26周，平均愈合時(shí)間(15.8±2.1)周；優(yōu)27例，良20例，可4例，差2例，總的優(yōu)良率為88.7%。結(jié)論 術(shù)前正確分析并個(gè)體化制定治療方案，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后注意防治并發(fā)癥，可使Pilon骨折手術(shù)療效滿意。

Pilon骨折;手術(shù)

Pilon骨折是指涉及關(guān)節(jié)面的脛骨下端壓縮性或爆裂性骨折[1]，特征是涉及脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面上干骺端骨折，有不同程度的嵌插，呈粉碎不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)面不平，可涉及內(nèi)后踝骨折，常合并腓骨骨折。多由交通傷、墜落傷等高能量損傷引起。大多骨折粉碎嚴(yán)重，軟組織損傷程度重，又涉及踝關(guān)節(jié)，因踝部皮膚軟組織覆蓋量少，血運(yùn)差，傷后術(shù)后容易腫脹，治療上較為困難。本文回顧分析我院1999年7月～2006年12月收治的53例Pilon骨折患者臨床手術(shù)治療資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例，男39例，女14例；年齡15～62歲，平均(38.2±2.7)歲；高處墜落傷24例，車禍傷26例，滑雪傷3例。本組資料中有42例閉合性骨折，11例開放性骨折。將53例患者按照Ruedi-Allgower骨折分型[2]：17例Ⅰ型，21例Ⅱ型，15例Ⅲ型。合并傷：1例合并肝膽脾損傷；8例合并同側(cè)跟骨骨折；47例合并同側(cè)腓骨骨折；5例合并同側(cè)股骨干骨折；4例合并骨盆骨折；5例合并脊柱骨折，其中2例為不全癱；5例合并顱腦損傷。

1.2 治療方法 在本組11例開放性骨折(Ⅱ型7例，Ⅲ型4例)患者中，10例給予急診清創(chuàng)探查復(fù)位三葉草鋼板內(nèi)固定術(shù)，1例給予支架固定術(shù)，同時(shí)該11例患者中的4例Ⅲ型患者給其植骨術(shù)。閉合性骨折的42例患者中，Ⅰ型的15例患者給予其石膏托外固定，另外的21例Ⅱ型與15例Ⅲ型患者則需要首先給予跟骨骨牽引以及相應(yīng)的消腫抗炎對癥治療。待到其踝部腫脹消失、皮膚條件完好后方可給予其切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。該36例患者從傷后到接受手術(shù)時(shí)間為6～16d，平均接受時(shí)間為(9.8±0.6)d。所有患者均給予連續(xù)硬膜外麻醉，采用踝前內(nèi)側(cè)切口及腓骨后外側(cè)縱行切口，為防止發(fā)生兩切口間皮瓣壞死，兩切口之間距離＞7cm。患者合并腓骨骨折，則首先對其進(jìn)行腓骨后外側(cè)縱行切口，待到復(fù)位后再給予1/3管形鋼板固定，由此對脛骨遠(yuǎn)端長度的恢復(fù)起到幫助作用。而后再進(jìn)行脛骨下1/3前內(nèi)側(cè)切口，沿內(nèi)踝前緣距脛骨嵴外側(cè)1cm，內(nèi)側(cè)直切口由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行，直達(dá)骨膜，但并不進(jìn)行皮下分離，將骨折端與踝關(guān)節(jié)面充分暴露，將距骨關(guān)節(jié)面作為參照，并將塌陷之脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面抬高，由此恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端長度，使其解剖對位，同時(shí)使用克氏針臨床固定；根據(jù)患者病情將髂骨植入關(guān)節(jié)面與骨干之間的干骺端缺損處，將三葉草鋼板在C型臂透視下復(fù)位滿意后置于脛骨內(nèi)側(cè)或前側(cè)固定，對于嚴(yán)重粉碎的患者需要加用螺釘或克氏針。術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)引流，3d后拔除。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，繼續(xù)進(jìn)行消腫消炎治療。術(shù)后2～3d開始行CPM鍛煉踝關(guān)節(jié)，術(shù)后2周開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后8～10周根據(jù)X線片有連續(xù)性骨痂生長后開始負(fù)重，并逐步由部分負(fù)重鍛煉逐漸過渡到完全負(fù)重。

2 結(jié)果

53例患者進(jìn)行14～60個(gè)月的隨訪，平均隨訪(48.7±5.8)個(gè)月，愈合時(shí)間為10～26周，平均愈合時(shí)間(15.8±2.1)周。對所有患者踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)Bourne標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)27例，良20例，可4例，差2例，總優(yōu)良率為88.7%。本組患者未發(fā)生螺絲釘進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)固定物斷裂。術(shù)后發(fā)生傷口淺表感染的患者7例，通過換藥后得到痊愈；發(fā)生傷口感染的患者有2例，均屬于Ⅲ型開放骨折傷口發(fā)生嚴(yán)重污染的患者；傷口張力大而沒有閉合1例，在其術(shù)后2周對其進(jìn)行植皮術(shù)后，傷后愈合；發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者3例，后期行踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后癥狀緩解。

3 討論

3.1 手術(shù)方法選擇 Pilon骨折治療的目的是：獲得關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，恢復(fù)力線，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使骨折愈合，使負(fù)重和活動(dòng)無痛，避免感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生。在Pilon骨折手術(shù)中，Ruedi提出了4條經(jīng)典臨床治療原則[1]：(1)干骺端骨缺損植骨；(2)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖重建；(3)腓骨長度的恢復(fù)；(4)脛骨支持內(nèi)固定。常見的Pilon骨折的治療方法包括：有限內(nèi)固定加石膏外固定術(shù)、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架術(shù)、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位石膏托外固定等[4]，但據(jù)有關(guān)臨床報(bào)道其各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。王愛國等[5]認(rèn)為三葉板為主的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定，板材超薄，組織反應(yīng)小，軟組織和骨膜剝離少，對骨折局部血供破壞小，并發(fā)癥發(fā)生率低，可早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，優(yōu)良率達(dá)89%，獲得了較滿意的療效。本組患者采用三葉草鋼板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方法進(jìn)行治療后，能夠使肢體的長度得到有效的恢復(fù)，同時(shí)能夠達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位，優(yōu)良率達(dá)88.7%，療效顯著。

3.2 防治并發(fā)癥 Pilon骨折均為較高暴力損傷所造成的，不僅會明顯破壞骨質(zhì)，使血供受損，并且也會造成周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，同時(shí)由于此部位軟組織較薄弱，血供差，并發(fā)癥發(fā)生率高。在本組資料中有7例患者發(fā)生淺表感染，2例患者發(fā)生深部感染，均是由于骨折清創(chuàng)不徹底、手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)、傷口引流不暢等因素所造成。本組并發(fā)癥發(fā)生率為17%，因此：(1)盡可能在止血帶下進(jìn)行手術(shù)，并需要嚴(yán)格清創(chuàng)以及無張力縫合，若患者為Ⅰ期閉合困難，則切口縫合需要延期進(jìn)行；(2)在盡量不剝離軟組織的前提下進(jìn)行復(fù)位并固定關(guān)節(jié)面；(3)術(shù)中嚴(yán)格止血，同時(shí)手術(shù)結(jié)束給予負(fù)壓引流管放置。本組發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的3例患者，均屬于Ⅲ型骨折，發(fā)生的原因?yàn)檩^重的原始損傷，術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳，后期行踝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后癥狀緩解。作者認(rèn)為，術(shù)中盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面，術(shù)后被動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練需要盡早進(jìn)行，由此加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。出現(xiàn)癥狀后早期行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可有效緩解癥狀，避免病情加重。

總之，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循治療原則，術(shù)前正確分析及制定個(gè)體化的治療方案，術(shù)中精細(xì)的7操作，術(shù)后注意防治并發(fā)癥，可提高Pilon骨折的治療效果。

[1] 崔德錚,趙家駒.AO三葉形鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010(13):228-229.

[2] Boer PD,Metcalfe R.Pilon fractures of the tibia[J].Current Orthopaedics,2003,17:190-199.

[3] 盧世壁,譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].10版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:2632.

[4] 肖睿,唐強(qiáng),蔡程,等.三種方法治療Pilon骨折的臨床分析[J].中國矯形外科雜志,2004,12(21-22):1657-1658.

[5] 王愛國.42例脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療及隨訪[J].中國矯形外科雜志,2005,13(12):953-954.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.19.028

830011 烏魯木齊市第一人名醫(yī)院骨科（陳新文 納貝）