方建平 (湖北襄陽中石化管道儲運分公司襄陽輸油處，湖北 襄陽 441002)

推進異地就醫(yī) 方便參保群眾
——關(guān)于醫(yī)療保險異地就醫(yī)制度的思考

方建平 (湖北襄陽中石化管道儲運分公司襄陽輸油處，湖北 襄陽 441002)

總結(jié)了襄陽市醫(yī)療保險異地就醫(yī)的現(xiàn)狀，分析了現(xiàn)行異地就醫(yī)存在的一些問題，提出了改進的意見與建議，以便進一步完善異地就醫(yī)機制，服務(wù)參保群眾。

醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；醫(yī)保統(tǒng)籌；網(wǎng)絡(luò)信息平臺

隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，參保人員異地生活、工作、就醫(yī)的情況越來越普遍。在異地就醫(yī)的參保人員如何能夠享受到快速、高效的醫(yī)療服務(wù)，成為了社會關(guān)注的焦點之一。所謂異地就醫(yī)主要分為四種情況：一是因退休隨子女在外地居住的人員；二是在外地因突發(fā)疾病住院治療者；三是受醫(yī)療技術(shù)條件限制，在參保地?zé)o法確診或治療，需轉(zhuǎn)異地治療者；四是單位在本地參保，因工作原因在異地居住者。比如中石化管道儲運駐襄陽市分公司這樣的老企業(yè)，退休人員數(shù)量較多，占全部職工的比重較高，大多數(shù)老人退休后為了生活方便，與子女在一起散布在全國各地居住，“統(tǒng)一參保、分散居住”的特點十分明顯。這部分老人的就醫(yī)治療和待遇享受成為亟待解決的問題。作者結(jié)合自身從事本單位異地居住退休職工醫(yī)療報銷的工作，就本市醫(yī)療保險體系中異地人員就醫(yī)和待遇享受等淺談自己的看法。

1 襄陽市醫(yī)療保險異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

不斷完善醫(yī)療保險體系，建立起人人病有所依的和諧社會，是襄陽市醫(yī)療保險的目標(biāo)。近年來，經(jīng)過不斷探索和完善，襄陽市已經(jīng)初步建立起一套較為成熟的異地就醫(yī)運行模式。

1.1異地就醫(yī)運行流程

從異地就醫(yī)人員的申報、就醫(yī)審核管理和費用報銷，我市已形成了“一條龍”式的服務(wù)機制。對于需要進行異地就醫(yī)的參保人員，根據(jù)情況的不同，首先要向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理異地居住或異地轉(zhuǎn)診手續(xù)。住院發(fā)生的費用先由自己墊付，待出院結(jié)算后，將住院期間的相應(yīng)資料交于市醫(yī)保部門，經(jīng)審核后符合規(guī)定的費用可以享受醫(yī)保待遇。

1.2異地就醫(yī)待遇享受

在待遇享受方面，我市結(jié)合本地醫(yī)療保險籌資水平的實際，逐步提高報銷比例。到如今，在符合規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)費用，參保人員異地就醫(yī)的醫(yī)保報銷比例已經(jīng)調(diào)整為75%，另外，通過轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)院住院治療的，醫(yī)保報銷比例已調(diào)整為70%[1]。待遇的逐步提高，有效減輕了異地就醫(yī)人員的個人負擔(dān)，使參保人員也享受到了更多的實惠。

1.3異地就醫(yī)措施的完善

在異地就醫(yī)機制的運行過程中，我市異地就醫(yī)在結(jié)合工作實際的基礎(chǔ)上，制度不斷鞏固，模式不斷完善，以“便民、利民”為出發(fā)點，有針對性地在各個方面采取有效措施，不斷在服務(wù)質(zhì)量上有新的突破：一是放寬異地門診費用報銷時限。將異地門診報銷時間由以往每年五月和十一月辦理放寬為每個月都進行辦理，參?；颊邚拇丝梢愿蛹皶r地享受到異地門診醫(yī)療待遇。二是縮短審核周期，簡化辦事流程。

從加快審核、報銷環(huán)節(jié)入手，建立起“七日制度”，即異地住院患者從住院資料送交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之日起七個工作日內(nèi)就能拿到異地就醫(yī)報銷費用，從而更充分的享受到醫(yī)保待遇。三是實行“人性化”服務(wù)。做好異地就診人員的記錄，留下聯(lián)系方式，對于審核結(jié)束后報銷費用長期沒有人領(lǐng)取的，主動進行聯(lián)系。四是采取靈活式報銷辦法。對于長期在外地居住，不方便回本市的異地就醫(yī)參?；颊?，允許由所在單位進行代辦，異地住院患者將就診資料郵寄至單位，委托單位統(tǒng)一申報，統(tǒng)一領(lǐng)取，異地患者不需要兩地奔跑，也能拿到報銷費用。

1.4異地就醫(yī)報銷網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺的建立

如今通過積極的協(xié)商，已經(jīng)建立起覆蓋整個襄陽地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)平臺。襄陽地區(qū)所轄各縣市的參保人員在襄陽市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后出院能夠辦理即時結(jié)算，自己只需要付清個人應(yīng)付部分，極大的方便了各縣市的參保人員[2]。但由于信息和技術(shù)、政策的限制，市內(nèi)參保人員在省內(nèi)其他地市或省外就醫(yī)后的費用至今仍然實行手工結(jié)算，即先行墊付，過后報銷。

2 現(xiàn)行異地就醫(yī)存在的一些問題

雖然經(jīng)過不斷的完善和發(fā)展，我市醫(yī)療保險異地就醫(yī)在制度上和運行上都取得了明顯的成效，參保人員更加方便、更加快捷的享受著醫(yī)療服務(wù)，但是仍然存在一些問題，在一定程度上制約著異地就醫(yī)體系的快速發(fā)展，給參保人員的待遇享受帶來一定的影響。

2.1異地就醫(yī)監(jiān)管存在困難

在如今各地區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)還沒有實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連接的情況下，各地間難以實現(xiàn)異地信息的即時交互。由于不同地域距離的限制和信息技術(shù)條件的制約，異地就醫(yī)的管理和監(jiān)督上存在很大的困難。患者異地就診信息難以為參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所掌握，住院信息的匱乏和實時監(jiān)控措施的缺失，使少部分異地醫(yī)療機構(gòu)為謀取自身利益，采用開具大處方、濫用大型檢查、使用昂貴藥品等方式進行治療，加重了異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，同時也使異地住院費用居高不下。

2.2異地就醫(yī)的政策存在差異

我國各地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異,參保地與就醫(yī)地實行的醫(yī)療保險政策也各不相同,藥品目錄、報銷比例存在一定的差異,造成了醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)時的醫(yī)院按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療目錄治療，在參保地卻不屬于報銷范圍，最終導(dǎo)致差異部分醫(yī)療費用由參保人員負擔(dān)。同時,目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定異地就醫(yī)的醫(yī)療費用報銷低于本地就醫(yī)一定比例,這種低額的報銷比例,也加重了參保人員的經(jīng)濟負擔(dān)。

2.3異地就醫(yī)人員墊付費用高，負擔(dān)沉重

因為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不具有結(jié)算醫(yī)療費用的權(quán)力,所以醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)的時候必須首先自身全額墊付醫(yī)療費用,其后由單位或個人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷,從而導(dǎo)致了異地就醫(yī)過程中存在著墊付金額高、手續(xù)繁瑣等問題，而高昂的醫(yī)療費用對部分參?；颊咴斐闪撕艽蟮慕?jīng)濟負擔(dān)，給日常生活帶來諸多不便。

2.4異地就醫(yī)人員報銷周期長，給生活帶來不便

由于還沒有在參保地與異地居住地醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，異地住院人員的醫(yī)療費用不能像在本地醫(yī)療機構(gòu)就診后即時結(jié)算那樣方便，只能夠采取先行由個人墊付，回參保地審核后再予以報銷的辦法。雖然經(jīng)過工作流程的不斷簡化和辦理時間的不斷縮短，但如今一位異地住院人員的費用從申報到拿到報銷費用還是需要1周左右，這對于經(jīng)濟生活條件中等偏下的家庭來說，周期還是略顯過長，給日常的生活造成影響。

3 改進意見和建議

3.1提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

現(xiàn)行各地的醫(yī)保體系都是各自獨立，藥品目錄、報銷比例各不相同，這樣分割的體系不利于地區(qū)間就診信息的交流和溝通。只有提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，逐步建立起市級、省級乃至全國范圍的醫(yī)療保險體系，才能打破地區(qū)障礙，真正將各地的醫(yī)療政策統(tǒng)一起來，有效保障異地就醫(yī)人員的醫(yī)療權(quán)益，有效減輕醫(yī)療負擔(dān)。

3.2加強異地醫(yī)保監(jiān)管

異地就醫(yī)較為突出的特點就是監(jiān)管的困難。這就需要就診人員參保地與居住地醫(yī)保部門間進一步加強溝通，建立起長效的協(xié)作機制，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化手段，定期進行溝通，及時進行聯(lián)絡(luò)，使參保地醫(yī)保部門能夠在最大程度上對異地醫(yī)療機構(gòu)的行為規(guī)范進行監(jiān)督，逐步控制醫(yī)療費用的發(fā)生，剔除不合理的醫(yī)療檢查治療，為異地就醫(yī)患者創(chuàng)造一個較為寬松、公正的治療環(huán)境，有效地減少醫(yī)療費用總額，從而減輕異地就醫(yī)患者的負擔(dān)。

3.3搭建異地網(wǎng)絡(luò)信息平臺

只有建立起與異地相連接的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，才能使異地就醫(yī)人員享受到快捷、便利的服務(wù)。因此，在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)日益發(fā)達的今天，應(yīng)該開始探索建立聯(lián)動式的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，通過資源和信息數(shù)據(jù)的共享，實現(xiàn)真正意義上的即時結(jié)算，使異地就醫(yī)人員真正有了回家的感覺。

[1]襄陽市財政局.關(guān)于印發(fā)《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇的通知》的通知襄勞社規(guī)[2009]9號[EB/OL].(2009-11-05)[2012-01-08].http://www.xfyb.net.cn/news/cbnews/200912/11/cb437_1.shtm.

[2]襄陽市醫(yī)療保險管理局.關(guān)于在全市實行醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)問題的通知 襄人社險[2010]8號[EB/OL].(2010-09-14)[2012-01-08].http://www.xfyb.net.cn/news/cbnews/201009/19/cb530_1.shtml.

[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.030

R19-0

A

1673-1409(2012)03-R061-02

2012-01-10

方建平(1968-)，女，湖北襄陽人，經(jīng)濟師，主要從事人力資源管理工作。