李晨陽(yáng)，賀光照 (重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，重慶 400016)

糖尿病足及其整形外科治療進(jìn)展

李晨陽(yáng)，賀光照 (重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，重慶 400016)

簡(jiǎn)述了糖尿病足的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)理，以及糖尿病足的分類、分級(jí)，重點(diǎn)介紹了糖尿病足的整形外科治療進(jìn)展。

糖尿病足；診斷整形外科；治療

糖尿病(diabetes mellitus)是常見(jiàn)病、多發(fā)病,其發(fā)病率隨著社會(huì)生活水平的提高、人口的老齡化、生活方式地改變而迅速上升。其通常引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝紊亂，同時(shí)伴有感染、神經(jīng)病變、皮膚病變等多系統(tǒng)器官并發(fā)癥。糖尿病患者合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞而形成糖尿病足[1]。糖尿病足作為糖尿病的一種較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病人截肢殘廢的主要原因。

1 糖尿病足的發(fā)病率及發(fā)病機(jī)理

初步估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者約3千萬(wàn)，居世界第2位[2]，發(fā)病率仍有上升趨勢(shì)。全球糖尿病患者中約15%以上將可能在其生活的某一時(shí)間內(nèi)發(fā)生糖尿病足[3]，其中10%～14.5%的患者會(huì)因此而截肢，截肢后30d死亡率為10%。其生存期終末數(shù)僅為22個(gè)月，對(duì)患者的身心健康危害極大。國(guó)外研究提示英國(guó)住院糖尿病患者50%以上是因足部病變，印度報(bào)道糖尿病足的發(fā)病率為10%。我國(guó)對(duì)糖尿病足的流行病學(xué)報(bào)道不多，中國(guó)國(guó)內(nèi)糖尿病病人并發(fā)足壞疽的約占0.9%～1.7%，60歲以上的老年病人并發(fā)糖尿病足壞疽的占2.8%～14.5%，國(guó)內(nèi)本病的截肢率21%～66%。因此對(duì)糖尿病足的預(yù)防及早期治療顯得至關(guān)重要。

致病機(jī)理可能是由于持續(xù)的高血糖引起的血管、神經(jīng)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致肢端組織長(zhǎng)時(shí)間的缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)、感覺(jué)障礙，且局部組織活力降低，發(fā)生局部組織細(xì)胞變性、壞死不易被發(fā)現(xiàn)，多因處理不及時(shí)而使得壞死蔓延，繼發(fā)感染后在皮下軟組織、肌層間或肌腱間形成化膿性炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致肌肉、肌腱或骨質(zhì)發(fā)生壞死，進(jìn)而毒素入侵引起全身性毒性反應(yīng)，危及肢體或?qū)е禄颊咚劳鯷4-5]。

2 糖尿病足的分類、分級(jí)

2.1按病因分類

①神經(jīng)性：周?chē)窠?jīng)病變?yōu)橹饕∫?，血液循環(huán)良好，這類足通常伴有麻木、干燥、痛覺(jué)不明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。合并有神經(jīng)病變的糖尿病足有兩種結(jié)局：一是形成神經(jīng)性潰瘍，多為足底，這與足底壓力的異常有關(guān)；二是形成神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，主要形成Charcot關(guān)節(jié)。②缺血性：下肢血管缺血病變?cè)斐芍藟木?。③混合?神經(jīng)一缺血性)：患者同時(shí)有周?chē)窠?jīng)病變和周?chē)懿∽儯惚硠?dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?；甲阃ǔ１鶝觯砂殚g歇性跛行或靜息痛，足部形成有潰瘍或壞疽。

2.2按臨床病變程度分類分級(jí)

此方法在臨床上對(duì)于傷口病情的判斷、預(yù)后的分析有很好的指導(dǎo)意義。①濕性壞疽：臨床上多見(jiàn)，約占糖尿病足的3/4，多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周?chē)窠?jīng)病變，皮膚損傷、感染化膿，局部常有紅、腫、熱功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適、毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)，痛覺(jué)常減退或消失。②干性壞疽：近年來(lái)糖尿病足干性壞疽逐漸增多.多發(fā)生在糖尿病患者下肢動(dòng)脈，肢端動(dòng)脈硬化、狹窄、管腔閉塞或動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈供血的遠(yuǎn)端肢體相應(yīng)區(qū)域發(fā)生缺血、壞死，出現(xiàn)干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞的部位和程度有關(guān)。③混合性壞疽：比較多見(jiàn)，約站糖尿病足病人的1/6，因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流不暢。引起干性壞疽，而另一部位感染化膿引起濕性壞疽。其特點(diǎn)是：干、濕性壞疽的病灶同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位。這種類型壞疽一般病情重，潰爛多，面積大，常累及大部或全部肢端。

2.3Wagner分級(jí)

Wagner分級(jí)目前國(guó)際上常用的分級(jí)方法，共分為6級(jí)。0級(jí)：有發(fā)生潰瘍高危險(xiǎn)因素，但目前無(wú)潰瘍；l級(jí)：足皮膚表面潰瘍，臨床上無(wú)感染；2級(jí)：較深的穿透性潰瘍，常伴有軟組織感染，無(wú)骨髓炎和深部膿腫；3級(jí)：深度感染潰瘍，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級(jí)：全足壞疽[6]。

2.4其他分類分級(jí)方法

Wagner分級(jí)的基礎(chǔ)是解剖學(xué)，可反映潰瘍和壞疽的嚴(yán)重程度，但不能反映糖尿病足的病因?qū)W，為了更好地反映糖尿病足的分型與病因，美國(guó)TEXAS大學(xué)提出糖尿病足分類方法[7]。從病變的嚴(yán)重程度分為1～4級(jí)：1級(jí)有潰瘍史，2級(jí)表淺潰瘍，3級(jí)深及肌腱，4級(jí)累及骨與關(guān)節(jié)；從有無(wú)感染與缺血的角度(即病因)分為A～D期：A期無(wú)感染、缺血，B期有感染，C期有缺血，D期感染與缺血并存。

3 糖尿病足的治療

3.1內(nèi)科系統(tǒng)性治療

①基礎(chǔ)治療：首先做好基礎(chǔ)性治療包括血糖，血脂，血壓控制等等。積極控制血糖 ，糾正高血壓、高血脂低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，限制活動(dòng),減少體質(zhì)量負(fù)荷,抬高患肢,以利于下肢血液回流。②改善血液循環(huán)：血管病變是糖尿病足的病理基礎(chǔ)之一，所以改善血液循環(huán)極其重要。應(yīng)用川芎嗪(TMP)和山莨菪堿(654-2)以改善微循環(huán)及周?chē)懿∽儯约皯?yīng)用阿司匹林，必要時(shí)應(yīng)用血栓通等防治血栓形成；③改善周?chē)窠?jīng)病變：使用維生素B1、維生素B12、甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；同時(shí)可靜脈應(yīng)用α- 硫辛酸減輕神經(jīng)病變癥狀；④抗感染治療：糖尿病足合并感染一定要認(rèn)真對(duì)待，采取積極抗感染治療措施。早期可選用廣譜類抗生素，并盡早行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。另外可根據(jù)具體情況采用中藥輔助治療。

3.2整形外科治療

近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外較多的臨床實(shí)踐提示在控制血糖、防治感染、改善局部血液循環(huán)的基礎(chǔ)上，通過(guò)整形外科治療手段對(duì)不同分級(jí)的糖尿病足進(jìn)行創(chuàng)面準(zhǔn)備、行植皮或皮瓣移植可快速修復(fù)創(chuàng)面、加速潰瘍愈合、縮短病程、降低致殘致畸率具有非常積極的臨床意義[8]。

糖尿病足的顯微外科手術(shù)適應(yīng)證主要包括：①糖尿病足患者出現(xiàn)創(chuàng)面的反復(fù)不愈合，大于4個(gè)月者；②足部部分組織壞疽者,壞疽且伴有感染者；③足部麻木,皮膚發(fā)涼,活動(dòng)后有疼痛感、間歇性跋行,并伴有明顯的靜息痛,下肢血管造影顯示動(dòng)脈節(jié)段性閉塞,有明確的流人道及流出道者。另外選擇病人時(shí)要求一般情況較好,可耐受手術(shù)者。另外需要在外科治療的過(guò)程中絕對(duì)不能忽略內(nèi)科藥物治療的作用,尤其是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的作用[8-9]。

3.2.1 傷口的局部處理 傷口局部處理的目的是人為的使慢性傷口變成急性傷口，使感染或污染傷口變成清潔傷口，將創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢灾财さ男迈r肉芽創(chuàng)面，為進(jìn)一步的外科手術(shù)治療創(chuàng)造良好條件。常規(guī)使用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，通過(guò)手術(shù)方法刮除、切除所有壞死失活、感染的軟組織、腱性組織、骨質(zhì)等，使糖尿病足潰瘍形成一個(gè)有利于肉芽組織生長(zhǎng)的新鮮創(chuàng)面。

3.2.2擴(kuò)創(chuàng)縫合及持續(xù)封閉負(fù)壓引流 潰瘍面積較小 ，層次較深，創(chuàng)周血供較好，可對(duì)潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，暴露生長(zhǎng)良好的基底，繼而直接縫合；必要時(shí)術(shù)中放置引流條，術(shù)后根據(jù)引流物量及性質(zhì)適時(shí)拔除引流條；有一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)糖尿病足潰瘍118例進(jìn)行外科清創(chuàng)，結(jié)果表明外科清創(chuàng)能夠明顯縮短愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合率[10]。需要注意的是，有明確動(dòng)脈閉塞引起的創(chuàng)面不適合清創(chuàng)，過(guò)度的清創(chuàng)或許會(huì)導(dǎo)致組織壞死加重，最好的辦法是通過(guò)血管外科技術(shù)疏通血管、恢復(fù)組織灌注后再行清創(chuàng)治療。潰瘍面肉芽組織生長(zhǎng)較好，面積較大，行持續(xù)封閉負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)后持續(xù)負(fù)壓吸引，約 1～2周后取出 VSD，創(chuàng)面外用重組人酸性成纖維生長(zhǎng)因子，直至表皮生長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合。此方法還有使用簡(jiǎn)便、減少患者換藥次數(shù)和患者的痛苦、縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)等優(yōu)點(diǎn)。 對(duì)于促進(jìn)創(chuàng)面尤其是慢性創(chuàng)面的愈合在國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用中已得到充分的肯定。另外據(jù)報(bào)道新型交互式敷料用于治療糖尿病慢性傷口有顯著療效。

3.2.3皮片移植 植皮是治療糖尿病足的最簡(jiǎn)單有效的方法。理想的移植區(qū)應(yīng)是肉芽健康、生長(zhǎng)良好、血運(yùn)良好的創(chuàng)面床。其覆蓋創(chuàng)面具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以覆蓋較大或足底非負(fù)重區(qū)域的潰瘍；②可覆蓋封閉皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的供區(qū)創(chuàng)面；③能直接移植于血運(yùn)豐富的肌瓣上。但對(duì)于骨外露、腱性組織外露超過(guò)的創(chuàng)面，由于缺乏血液供應(yīng)，植皮往往不能成活，需要行VSD負(fù)壓引流至肉芽生長(zhǎng)覆蓋后再行植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移。國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道使用斷層皮片及打孔的網(wǎng)眼皮片覆蓋糖尿病創(chuàng)面取得了良好的療效[11-12]。

3.2.4 皮瓣轉(zhuǎn)移 隨著臨床顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用各種組織瓣修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面，極大地降低了截肢率，故顯微外科技術(shù)也逐漸成為糖尿病足創(chuàng)面的重要修復(fù)手段[13-15]。由于皮瓣是一種帶有血運(yùn)的組織,其成活率高,抗感染能力強(qiáng),有一定的彈性,填充效果好，可以覆蓋伴有骨外露及肌腱筋膜外露的足部創(chuàng)面，并具有耐磨等特性等等。因此，皮瓣轉(zhuǎn)移常被作為足踝部創(chuàng)面的首選覆蓋手段。根據(jù)皮瓣與創(chuàng)面的位置關(guān)系分為局部皮瓣和鄰位、遠(yuǎn)位皮瓣以及游離皮瓣。

局部皮瓣亦稱鄰接皮瓣，是利用缺損區(qū)周?chē)つw及軟組織的彈性、松動(dòng)性和可移動(dòng)性，在一定條件下重新安排局部皮膚的位置，以達(dá)到修復(fù)組織缺損的目的。國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)表明局部皮瓣用于糖尿病足潰瘍治療有良好的療效，但是部分學(xué)者則認(rèn)為對(duì)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面宜在創(chuàng)面床準(zhǔn)備充分后行皮片移植術(shù)，不主張以局部皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

常用的有小腿筋膜蒂逆行島狀皮瓣和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。小腿筋膜蒂島狀皮瓣血供來(lái)源于小腿內(nèi)外側(cè)皮動(dòng)脈穿支，解剖位置固定，成活率高，但耐磨能力相對(duì)較差，覆蓋范圍有限，主要用于修復(fù)位于踝部、足背近端的糖尿病足部潰瘍。Osiogo等[15]報(bào)道使用股薄肌游離皮瓣修復(fù)糖尿病潰瘍45例均獲得良好的療效，且降低了潰瘍的復(fù)發(fā)率。

足背中等面積的皮膚缺損以腓淺神經(jīng)皮瓣、腓動(dòng)脈終末穿支皮瓣逆行修復(fù)，蒂部在踝關(guān)節(jié)上方3～5cm處，皮瓣血供可靠。整個(gè)足背大面積皮膚缺損則選擇游離的股前外側(cè)皮瓣移位修復(fù)，足底大面積皮膚缺損可選擇脛后動(dòng)脈皮瓣移位修復(fù)。

總之，皮瓣的選擇需要考慮缺損部位和面積大小,皮瓣設(shè)計(jì)要合理,使其相對(duì)大于受瓣區(qū)創(chuàng)面,能無(wú)張力地覆蓋創(chuàng)面,且盡可能保留患者肢體功能和外觀。切取皮瓣時(shí)防止皮膚與筋膜分離而破壞皮瓣血運(yùn)。術(shù)中止血徹底，術(shù)后引流通暢，有效的防止血腫形成[16]。

3.2.5 截肢或截趾術(shù) 對(duì)于足趾壞疽者一旦壞死與正常組織界面清楚后行截趾術(shù),而對(duì)于足大部壞疽者為了挽救生命應(yīng)盡早行截肢術(shù),且盡量保留患肢術(shù)后功能,并為術(shù)后安裝假肢提供更好的條件。

糖尿病人截肢的適應(yīng)證：①糖尿?、簟玍級(jí)壞疽；②糖尿病足合并嚴(yán)重感染，危及生命，如氣性壞疽，不能控制的化膿性關(guān)節(jié)炎，長(zhǎng)期存在的慢性骨髓炎引起肢體嚴(yán)重畸形功能喪失，甚至誘發(fā)癌變；③糖尿病周?chē)窠?jīng)病變并發(fā)經(jīng)久不愈的營(yíng)養(yǎng)性混合感染潰瘍，并嚴(yán)重影響功能者，截肢后安裝假肢改善功能，為相對(duì)適應(yīng)證。但目前已不主張輕易截肢。

總之，糖尿病足的治療是一個(gè)需要內(nèi)外科和護(hù)理合作共同治療的過(guò)程，包含了血糖的控制、感染的防治、局部血液循環(huán)的改善與恢復(fù)、創(chuàng)面的修復(fù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理以提高患者自我管理能力[17]等等，而整形外科則在創(chuàng)面修復(fù)和術(shù)后外觀的整形方面扮演著關(guān)鍵角色。需要盡最大努力去挽救患者肢體，降低了致殘致畸率，提高了患者的生活質(zhì)量。一句話，糖尿病足是標(biāo)，糖尿病是本，需要標(biāo)本皆治，方能取得良好的治療效果。積極治療糖尿病，加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)患者自我保護(hù)意識(shí)以及做好日常足部護(hù)理，防微杜漸，才能最終預(yù)防糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。

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[編輯]一 凡

學(xué)校召開(kāi)醫(yī)學(xué)教育改革研討會(huì)

為落實(shí)“全國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議”精神，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的改革和快速發(fā)展，找準(zhǔn)長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的著力點(diǎn)和切入點(diǎn)，充分整合大學(xué)、附屬醫(yī)院、臨床醫(yī)學(xué)院的資源，促進(jìn)共同進(jìn)步與發(fā)展，我校于3月14日上午在主教1401會(huì)議室召開(kāi)了長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革研討會(huì)。

湖北省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)察專員向清，華中科技大學(xué)教務(wù)處處長(zhǎng)馬建輝，校領(lǐng)導(dǎo)張忠家、張萬(wàn)明、周從標(biāo)，學(xué)校有關(guān)單位的負(fù)責(zé)人及荊州市相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)出席了研討會(huì)。

副校長(zhǎng)周從標(biāo)致歡迎辭，介紹了會(huì)議的中心議題，強(qiáng)調(diào)了學(xué)校對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革工作的關(guān)注與重視。他希望與會(huì)代表積極建言獻(xiàn)策，深入探討符合醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的改革途徑。找準(zhǔn)醫(yī)學(xué)教育改革的著入點(diǎn)和切入點(diǎn)，明確思路，全面提高醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)素質(zhì)，更好促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)察專員向清傳達(dá)了省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)教育改革的具體措施，指出了我省衛(wèi)生人才隊(duì)伍現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。她說(shuō)，衛(wèi)生事業(yè)和教育事業(yè)是兩大民生問(wèn)題，醫(yī)學(xué)教育是兩者的結(jié)合，是事關(guān)國(guó)家民生的大事。在國(guó)務(wù)院和省衛(wèi)生廳大力強(qiáng)調(diào)醫(yī)療和教育改革的背景下，醫(yī)學(xué)教育改革必將迎來(lái)新的春天。她針對(duì)我省目前衛(wèi)生人才隊(duì)伍的現(xiàn)狀，傳達(dá)了省衛(wèi)生廳“十二五”期間建設(shè)一支技術(shù)精湛、品德高尚的人才隊(duì)伍的迫切愿望。培養(yǎng)國(guó)家醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人物，重點(diǎn)發(fā)展基層衛(wèi)生隊(duì)伍，促進(jìn)住院醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)到規(guī)范化培訓(xùn)是省衛(wèi)生廳的重大項(xiàng)目。她希望高等醫(yī)學(xué)院校發(fā)揮重要作用，與醫(yī)院展開(kāi)緊密合作，培養(yǎng)數(shù)以萬(wàn)計(jì)的符合時(shí)代要求的衛(wèi)生人才。

研討會(huì)上，華中科技大學(xué)教務(wù)處處長(zhǎng)馬建輝教授作了《對(duì)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的最基本認(rèn)識(shí)》的報(bào)告。與會(huì)代表還進(jìn)行了深入的交流。

副校長(zhǎng)張萬(wàn)明充分肯定了此次研討會(huì)的召開(kāi)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源與學(xué)校教育資源科學(xué)整合的良好開(kāi)端?！笆濉逼陂g是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的黃金時(shí)期，他希望，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校要抓住機(jī)遇，充分利用資源，教改醫(yī)改互助，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革取得更大發(fā)展。

在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，編輯部擺放了最新出版的學(xué)報(bào)2012年第1、2期，大家對(duì)此興趣盎然，反響不錯(cuò)。

(本刊選編)

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.014

R587.2

A

1673-1409(2012)03-R029-04

2012-01-19

李晨陽(yáng)(1982-)，男，四川成都人，醫(yī)師，碩士生，主要從事整形外科學(xué)習(xí)與研究工作；通訊作者：賀光照，E-mail：glenhgz@yahoo.com.cn。