彭禮林 (長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

鮑運平 (長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023)

李五洲，駱華松，劉克斌 (長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨下段骨折68例

彭禮林 (長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

鮑運平 (長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州 434023)

李五洲，駱華松，劉克斌 (長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科2區(qū)，湖北 荊州 434000)

目的：探討微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法：回顧性分析經(jīng)間接復位、建立皮下隧道、微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的脛骨骨折患者68例臨床資料。結(jié)果：68例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。所有病例切口一期愈合，骨折無延遲愈合、不愈合及畸形愈合。平均臨床愈合時間8周。采用Johner-Wruhs評分標準，優(yōu)52例，良9例，中7例，差0例，優(yōu)良率89.7%。結(jié)論：微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折具有固定可靠、骨折愈合時間短等優(yōu)點，是治療脛骨骨折有效的方法。

脛骨骨折；內(nèi)固定；微創(chuàng)；鋼板

2008年5月至2009年12月我科應用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折68例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組68例，男49例，女19例。年齡18～61歲，平均36歲。據(jù)致傷原因可分為：車禍傷46例，高處墜落傷13例，重物砸傷9例。合并同側(cè)腓骨骨折48例。骨折按AO分類：A型40例，B型12例，C型16例。開放性骨折16例：Gustilo-AndersonⅠ型9例，Gustilo-AndersonⅡ型7例。

1.2手術方法

開放性骨折急診手術(清創(chuàng)+內(nèi)固定術)，閉合性骨折病例均于傷后皮膚軟組織腫脹消退后手術，一般5～10d，平均傷后7d手術。采用持續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，仰臥位，常規(guī)應用止血帶，有腓骨遠端骨折者，先行切開復位、重建鋼板或1/3管狀鋼板內(nèi)固定，以恢復小腿長度，并起支撐作用。脛骨在C型臂X線光機透視下進行手法復位，恢復下肢力線、長度、對位及糾正旋轉(zhuǎn)畸形，骨折累及關節(jié)面，結(jié)合克氏針、點狀復位鉗，經(jīng)皮輔助復位或臨時固定，恢復關節(jié)面平整。脛骨接骨板由內(nèi)踝處插入，切口長約2～4cm。骨折近端距骨折線4cm處另作一皮膚切口，長約2～4cm(據(jù)具體情況，也可不作切口)。切開深筋膜，不切開骨膜，用骨膜剝離子建立脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間潛行隧道。接骨板插入潛行隧道中，C型臂X線光機透視，復位滿意后，于接骨板兩端釘孔內(nèi)各打入螺釘3～4枚(遠端多為松質(zhì)骨螺釘)。留置引流管，縫合創(chuàng)口。術后傷肢無需外固定，3～5d可主動活動關節(jié)，4周開始扶拐下地進行無負重練習，6～8周開始患肢拄拐部分負重練習，12～20周完全負重。

2 結(jié) 果

所有病例切口均愈合良好，經(jīng)過6～12(平均9)個月隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時間為8～14(平均10)周，患者術后無繼發(fā)骨折及內(nèi)固定失效。采用Johner-Wruhs評分標準[1]：優(yōu)52例，良9例，中7例，優(yōu)良率89.7%。

3 討 論

影響骨折愈合的條件：微動、血供、應力[2]。脛骨中下段骨折是臨床上切口并發(fā)癥、骨折延遲愈合、不愈合的好發(fā)部位。在BO原則的基礎上，Krettek[3]于1996年提出MIPO技術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO) 的概念，Sommer等[4]主張間接復位和非直視下操作，同時也需要在非直視和復位質(zhì)量及穩(wěn)定間尋求平衡。筆者認為，在手術復位過程中，主要目的是恢復脛骨的長度、軸向及旋轉(zhuǎn)上的對線，不強求解剖復位，不能為了解剖復位而犧牲局部的血供。單純手法牽引復位或外固定支架輔助復位等措施將大的骨折塊復位，并利用周圍軟組織的絞鎖作用，將其他碎骨片復位。功能復位是可以接受的。同側(cè)腓骨的復位固定可以幫助恢復小腿長度和保持外側(cè)柱的穩(wěn)定性，故我們對于合并有腓骨遠1/3骨折的，常規(guī)先行開放復位內(nèi)固定，處理完畢腓骨后，再行復位脛骨。

MIPO技術的核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩(wěn)定的固定，最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。復位滿意后，筆者常于內(nèi)踝處作切口，切口長約2～4cm，對于關節(jié)內(nèi)骨折，可經(jīng)該切口復位或另作切口，有限切開復位，處理關節(jié)內(nèi)骨折，骨折端近端可不作切口。皮膚切口的大小以能方便操作并不加重組織的進一步損傷為原則，筆者認為，一味強求小切口，其帶來的皮膚軟組織過度牽拉,視線不清盲目操作所致的副損傷及骨折對位困難等是不可取的。

在選擇鎖定鋼板時遵循“長鋼板、少螺釘、高跨度”的原則。應用較長的鎖定鋼板，以增加力學上的平衡。我們遵循鋼板跨度比在粉碎性骨折中長2～3cm，比簡單骨折長8～9cm。螺釘不要填滿鋼板的每一個孔，螺釘密度低，未被螺釘穿過的鋼板相對較長，因而鋼板每單位面積上分配的應力相應減少，避免了鋼板應力過度集中。用較少的螺釘固定較長鋼板還可減少對骨折血供的干擾，通過載荷分享，避免因應力集中導致的內(nèi)固定斷裂，打入鋼板的螺釘數(shù)與螺釘孔的比值，我們遵循該值小于0.5～0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘。鎖定鋼板上的鎖定釘應遠離骨折斷端，骨折斷端不需堅強固定，而是跨越斷端彈性固定，以獲得Ⅱ期愈合。筆者所觀察的68例切口均愈合良好，經(jīng)過6～12(平均9)個月隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時間為8～14(平均10)周，患者術后無繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定失效，優(yōu)良率89.7%。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折考慮了骨折愈合的必要條件：微動、血供、應力，是臨床上取得良好效果的原因之一，是治療脛骨骨折的有效方法。

[1]Johner R,Wrushs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid in-ternal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983，178：7-25.

[2]陳孝平.外科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：903.

[3]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticuar reconstruction,percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[J].Unfallchirurg，1999(1)：2-10.

[4]Sommer C H，Rereiter H.Actual relevance of minimal invasive surgery in fracture treatment[J].Ther Umsch，2005，62(2)：145-151.

[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.005

R683.42

A

1673-1409(2012)03-R013-02

2011-12-09

彭禮林(1963-)，男，湖北天門人，副主任醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作；通訊作者：鮑運平，E-mall：baoyunpingfang@163.com。