薄艷 解澤

為了解吉林市中心醫(yī)院抗菌藥物使用現(xiàn)狀，加大病例檢查的例數(shù)與覆蓋面，共抽取3～5月份病例6051份，其中I類切口出院病例3324份。全院使用量排名前三的抗菌藥物其使用量排名前三科室的全部病例1280份。全院每科室隨機(jī)抽樣6份共計(jì)1447份病例，其中不合格病例48份。

1 抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理

1.1.1 存在依賴抗菌藥物來預(yù)防手術(shù)切口感染的現(xiàn)象4例對(duì)清潔手術(shù)術(shù)野無污染，通常無需預(yù)防使用抗菌藥物，有些外科醫(yī)生習(xí)慣常規(guī)使用抗菌藥物，存在誤區(qū)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)抗菌藥物不能代替嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)化的無菌操作。預(yù)防使用抗菌藥物的目的不是預(yù)防所有可能發(fā)生的感染而是在于預(yù)防手術(shù)部位的感染，包括切口感染及深部腔隙和器官感染。

1.1.2 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)不當(dāng)9例 存在術(shù)前大于0.5～2h或術(shù)后給藥的現(xiàn)象。

1.1.3 預(yù)防用藥時(shí)間過長6例 圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物不能有效降低術(shù)后感染率，使用療程過長。原因是一些臨床醫(yī)生認(rèn)為切口有紅腫，切口未拆線或?qū)Ч芪窗纬鍪且恢笔褂每咕幬锏闹刚?，存在著治療上的誤區(qū)。

1.1.4 預(yù)防用藥起點(diǎn)偏高7例 I類切口為無菌手術(shù)一般無需預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防感染，必要時(shí)可以選擇抗革蘭氏陽性菌強(qiáng)的頭孢唑啉等一代頭孢菌素類，但在實(shí)際工作中外科醫(yī)生存在高級(jí)別預(yù)防使用抗菌藥物。

1.2 治療性使用抗菌藥物

1.2.1 無指征用藥4例 沒有明確的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)的支持，沒有明確感染原因使用抗菌藥物。

1.2.2 選藥不當(dāng)3例 經(jīng)驗(yàn)治療選擇抗菌藥物缺乏針對(duì)性，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌的種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果來確定，在實(shí)施抗菌藥物治療前應(yīng)留取相應(yīng)的標(biāo)本，盡快明確病原菌的種類，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整給藥方案。

1.2.3 用法用量不當(dāng)4例 單次劑量偏大或用藥頻次不當(dāng)，存在忽視特殊人群用藥安全的問題。

1.2.4 使用療程不當(dāng)4例 存在療程過長，對(duì)停藥指征掌握不準(zhǔn)確，當(dāng)停不停。

1.2.5 抗菌藥物使用級(jí)別高4例。

1.2.6 無理由更換抗菌藥物2例 更換抗菌藥物依據(jù)不充分，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整使用抗菌藥物。

1.2.7 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物指征不明顯依據(jù)不充分1例，應(yīng)嚴(yán)格控制聯(lián)合使用抗菌藥物的指征。

2 抗菌藥物合理使用的改進(jìn)措施

2.1 利用專業(yè)技術(shù)支撐體系，發(fā)揮臨床藥師的作用（業(yè)務(wù)干預(yù)）。

2.1.1 利用計(jì)算機(jī)信息化手段 設(shè)置不同級(jí)別抗菌藥物開具的權(quán)限，因此不存在越級(jí)使用現(xiàn)象。

2.1.2 制定抗菌藥物合理應(yīng)用的綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)，明確抗菌藥物合理使用的標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)證明確：必須是細(xì)菌感染，明確感染部位，感染的性質(zhì)和感染的診斷，有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的支持；住院患者應(yīng)用抗菌藥物治療或更換時(shí)，應(yīng)在病例中詳細(xì)記錄，有分析、有依據(jù)；用藥劑量及使用方法正確，療程適當(dāng)；聯(lián)合用藥指征準(zhǔn)確，病例記錄詳細(xì)；經(jīng)驗(yàn)治療：當(dāng)經(jīng)驗(yàn)用藥72h臨床有效不管細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)按原方案繼續(xù)治療，用藥時(shí)間根據(jù)相關(guān)指南決定；臨床治療72h無效（危重患者應(yīng)用48h無效）應(yīng)及時(shí)修改治療方案。

2.1.3 每月加大病例檢查的覆蓋面，對(duì)存在問題幾率高的臨床科室進(jìn)行溝通反饋，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)存在的問題并有效改正。Ⅰ類切口全樣本分析；全院銷量排序前3的抗菌藥物其使用量排名前3的科室及使用量排名前10的醫(yī)生的病例全樣本分析；每個(gè)專業(yè)組隨機(jī)抽樣6份。

2.1.4 加大培訓(xùn)力度 抗菌藥物合理使用原則及使用中存在的問題進(jìn)行全院培訓(xùn)，及時(shí)向臨床醫(yī)師提供細(xì)菌耐藥相關(guān)信息，每季度根據(jù)檢驗(yàn)科提供的細(xì)菌耐藥的結(jié)果和抗菌藥物使用情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并預(yù)警，利用OA網(wǎng)院內(nèi)公示，為臨床醫(yī)師的用藥提供有效依據(jù)。

2.1.5 抗菌藥物使用指標(biāo)的控制 利用信息化手段重點(diǎn)監(jiān)測(cè)住院患者抗菌藥物的使用率，抗菌藥物使用強(qiáng)度，Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物百分率，限制級(jí)使用抗菌藥物病原菌檢測(cè)率，特殊級(jí)使用抗菌藥物病原菌檢測(cè)率，門診抗菌藥物使用百分率，急診抗菌藥物使用百分率。醫(yī)院制定了科室個(gè)性化使用指標(biāo)，利用信息化手段搜集各科室抗菌藥物使用情況，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，利用OA網(wǎng)公示，對(duì)超標(biāo)科室，分析原因并反饋給臨床科室并將該科室作為次月病例檢查的重點(diǎn)。

2.2 建立健全管理組織和制度（行政干預(yù)）

2.2.1 醫(yī)院與科主任簽訂抗菌藥物合理使用目標(biāo)責(zé)任書，明確責(zé)任，實(shí)行“院-科”兩級(jí)管理。

2.2.2 建立抗菌藥物檢查制度 藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)督管理小組，充分發(fā)揮作用，每月召開抗菌藥物不合理用藥病例專項(xiàng)討論論證會(huì)，確定用藥的不合理性，同時(shí)評(píng)價(jià)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀制定整改措施。

2.2.3 建立抗菌藥物使用量、使用指標(biāo)、使用趨勢(shì)及每月檢查出不合理用藥病例的公示制度，促進(jìn)臨床科室自我對(duì)照、自我批評(píng)，形成自我管理、自我約束的意識(shí)。

2.2.4 建立完善的績(jī)效考核制度，對(duì)抗菌藥物使用超標(biāo)的科室及用藥不合理病例實(shí)行責(zé)任追究制，雙責(zé)管理，并與績(jī)效考核分值掛鉤。

總之，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用是有效控制細(xì)菌耐藥保證醫(yī)療安全的重要前提。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理雙責(zé)制，醫(yī)務(wù)部門要抓好抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)管工作，完善抗菌藥物使用環(huán)節(jié)上的各項(xiàng)制度，充分發(fā)揮行政職能作用。醫(yī)院要完善抗菌藥物合理使用技術(shù)支撐體系，提升信息化管理手段，充分發(fā)揮臨床藥師作用，逐步參與抗菌藥物使用的審核并優(yōu)化治療方案，發(fā)揮藥學(xué)專長，協(xié)助醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門的監(jiān)管工作，開展信息的傳遞與反饋，實(shí)施患者的用藥教育，并做好使用安全性的監(jiān)護(hù)。只有行政干預(yù)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)雙向管理，抗菌藥物使用的合理性，才能得到真正的解決[1-4]。

[1]肖敏，蔡湘敏.市級(jí)醫(yī)院抗菌藥物不合理應(yīng)用的調(diào)查分析及對(duì)策[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(4)：88-90.

[2]侯朝陽.抗菌藥物不合理應(yīng)用分析和對(duì)策[J].黑龍江醫(yī)藥，2010，23(1):86-87.

[3]任玲.抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查分析與防范措施[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(30)：198-199.

[4]路雪林，劉宏理，謝林愛.關(guān)于抗菌藥物在臨床中的正確應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（24）：152-153.